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CRPS: Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen aus der Forschung

In Punkto Prädiktion, Prävention und Therapie tut sich einiges in der CRPS-Forschung. Neue Ergebnisse räumen mit alten Mythen auf, vielversprechende präventive und therapeutische Ansätze werden entwickelt. CRPS wird aus Sicht des bio-psycho-sozialen Modells betrachtet und die Therapie folgt einem modernen, integrierten multimodalen Konzept.

Das komplexe regionale Schmerzsydrom (CRPS) ist eine Erkrankung mit vielfältigen Erscheinungsformen, die durch eine unterschiedliche Symptomkombination aus somatosen-sorischen, motorischen, autonomen und psychologisch-kognitiven Dimensionen geprägt ist. Diese Vielfältigkeit an Symptomen und Untersuchungsbefunden kann bei demselben Patienten innerhalb des Krankheitsverlaufes sehr variabel sein.

Neue Erkenntnisse in Ätiologie und Pathogenese

Eine eindeutige Ursache für das Entstehen eines CRPS ist noch nicht bekannt. Charakteristisch ist das Zusammenspiel von peripheren und zentralen pathophysiologischen Prozessen als überschießende Reaktion auf eine Verletzung. Frühere Konzepte, wie zum Beispiel, dass die sympathische Dysfunktion das vorherrschende Problem darstellt oder dass ein CRPS in (stereotypen) Stadien auftritt, sind inzwischen überholt. Ebenso gibt es keinen Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines CRPS und einer Vorgeschichte mit schmerzhaften psychischen Problemen, einer Somatisierung oder dem Simulieren der Betroffenen.
In den meisten Fällen entsteht ein CRPS nach einer Verletzung einer Extremität. Dabei gibt es keinen nachweislichen Zusammenhang zwischen der Entstehung der Erkrankung und der Schwere des Traumas. So entsteht ein CRPS häufig nach banalen Verletzungen, wohingegen massive Traumata kein CRPS nach sich ziehen müssen. Ein hoher Schmerzwert eine Woche nach dem Trauma kann einen Indikator für ein Erkrankungs-risiko darstellen.

Wissenschaftlich diskutierte Maßnahmen zur Prophylaxe

Folgende Aussagen zur Prophylaxe oder Verlaufsmilderung eines CRPS werden aktuell diskutiert:
- Eine frühzeitige und angemessene Rehabilitationsbehandlung direkt nach einer distalen Radiusfraktur kann die Entwicklung eines CRPS verhindern
- Die Verwendung von Vitamin C nach distaler Radiusfraktur hat einen positiven Effekt auf eine mögliche Entwicklung eines CRPS.
- Die Gabe von Steroiden kann bei sehr frühzeitiger CRPS-Diagnose zur Verhinderung eines verlängerten Krankheitsverlaufs beitragen.

Bevor jedoch eine der aufgeführten Präventionsmöglichkeiten definitiv empfohlen werden kann, bedarf es aussagekräftiger Studien, die diese Annahmen bestätigen.

Bedeutung des Chronifizierungsprozesses

Nach dem Auftreten eines akuten CRPS tritt in den meisten Fällen innerhalb eines Jahres eine deutliche Verbesserung ein. Es wird jedoch geschätzt, dass zirka 40 % aller Patienten mit CRPS eine längerfristige Beeinträchtigung trotz dieser Verbesserung und der Ausheilung der Erkrankung erfahren. Zusätzlich ist bei 15–20 % der Patienten der Verlauf chronisch. Bislang gibt es nur sehr wenige prädiktive Marker, zum Beispiel psychische Komorbiditäten wie hohes Angstempfinden, die eine Beurteilung des Chronifizierungsrisikos oder die Bestimmung des natürlichen Verlaufs der Erkrankung erlauben. Invasive Maßnahmen sowie zu späte oder schmerzhafte Therapieverfahren begünstigen zusätzlich die Chronifizierung.
Patienten mit einem chronischen CRPS-Verlauf leiden neben den Schmerzen vor allem an den motorischen Funktionseinschränkungen und den daraus resultierenden Schwierigkeiten im Alltags-, Berufs- und Privatleben. Die Funktionseinschränkungen äußern sich meist in einem reduzierten aktiven Bewegungsumfang und einem erlernten Nichtgebrauch des betroffenen Körperteils. Schmerzinduzierte Einschränkungen und eine Kinesiophobie reduzieren zusätzlich den Einsatz der betroffenen Extremität. Da CRPS zu den Erkrankungen zählt, die potenziell eine langfristige Beeinträchtigung nach sich ziehen, ist der Übergang vom akuten zum chronischen Stadium (ab 6–12 Monate) von großer klinischer und wissenschaftlicher Bedeutung.
Für die Behandlung von Langzeitpatienten existieren bisher keine empfohlenen, evidenzbasierten Standards. Meist profitieren sie trotzdem sowohl von der Unterstützung eines Selbstmanagements als auch von Behandlungsstrategien, wie sie auch bei allgemein chronischen Schmerzen zum Einsatz kommen.

Veränderungen der kortikalen Zentren

Beim CRPS wurden bereits multiple Veränderungen in kortikalen Zentren des Gehirns nachgewiesen. Es gibt Ergebnisse aus Studien, die relevante maladaptive neuroplastische Veränderungen der zentralen Repräsentation im sensomotorischen System zeigen. Arbeiten von Di Pietro und Kollegen zeigen Veränderungen der kortikalen Darstellung der betroffenen Extremität in Form einer reversiblen Schrumpfung des somatosensori-schen Kortex. Eine Schrumpfung dieser Areale wäre eine überzeugende Erklärung für viele Wahrnehmungsstörungen. Aufgrund der Mängel in den zugrundeliegenden Studien und einer wiederholten Auswertung neuerer Studien wurden diese Ergebnisse erweitert. So stellte sich bei der erneuten Auswertung heraus, dass Patienten mit CRPS mit einer vergrößerten Darstellung ihrer gesunden Extremität im sensomotorischen Kortex auffielen und nicht, wie zuerst angenommen, mit einer verkleinerten Darstellung der betroffenen Extremität. Die genauen Veränderungen sind Gegenstand ständiger wissenschaftlicher Kontroversen und es wird wohl noch einiges an Forschung notwendig sein, bis präzise Aussagen dazu getroffen werden.
Des Weiteren weisen neurologische Studien darauf hin, dass es bei CRPS zu Körperschemastörungen (veränderte Wahrnehmung der Form und/oder Größe der betroffenen Extremität) kommen kann, was sich negativ auf eine gesunde Körperwahrnehmung auswirken kann.

Up-Date Leitlinien

Es existieren verschiedene Empfehlungen, die das Management und die Behandlung von Patienten mit CRPS erleichtern sollen. Aktuell sind es diese:
- Britische Leitlinie „Complex regional pain syndrome in adults“
- Deutsche S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)“
- Empfehlungen der European Pain Federation „Standards of the diagnosis and management of CRPS“

In allen drei Leitlinien ist die Behandlung der Betroffenen auf hauptsächlich drei Pfeilern aufgebaut – auf der pharmakologischen, auf der psychotherapeutischen und auf der rehabilitativen Therapie. Ebenfalls betonen diese Leitlinien einen multidisziplinären Behandlungsansatz innerhalb des bio-psycho-sozialen Modells. Die aktive Beteiligung des Patienten ist nach Ansicht der Autoren der maßgebliche Indikator für eine erfolgreiche Therapie. Interventionelle Therapien hingegen sollten laut der deutschen S1-Leitlinie nur bei therapierefraktären Patienten zur An-wendung kommen. Eine detailliertere Auflistung mit den jeweiligen Empfehlungen ist in ► Tab. 1 aufgeführt. Wichtig ist jedoch, dass die interventionellen Therapien immer in erfahrenen spezialisierten Schmerzzentren durchgeführt werden sollen.

Ausblick und neue Therapieformen

Es ist weitere Forschung notwendig, um die Entwicklung und den Verlauf des CRPS weiter zu verstehen. Es wird aber auch im Bereich Ätiologie, Pathogenese und medikamentöser Therapie sowie an rehabilitativen Behandlungsmöglichkeiten geforscht. So stellen neue Therapievarianten, beispielsweise ein Handschuh zur sensiblen Stimulation der Fingerspitzen, vielversprechende Ansätze dar. Diese Stimulation soll plastische Veränderungen im Gehirn von Patienten mit CRPS bewirken. Auch innovative Therapiemöglichkeiten, z. B. Exergames (computergestützte Spielsoftware für Bewegungen), werden von Patienten mit CRPS gut angenommen und bieten eine Möglichkeit, diese bereits frühzeitig zu aktiven Bewegungsübungen zu motivieren.

Die Tabelle können Sie sich unter folgendem Link ansehen: Blätterkatalog des VPTMagazins Ausgabe 04/2021