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Ergebnisse einer Befragungsstudie zur Übungsbehandlung der Skoliose in der krankengymnastischen Praxis

von Univ.-Prof. Dr. med. C. Mucha

Obwohl in der Vergangenheit zahlreiche Konzepte und Methoden der Krankengymnastik für die Behandlung der Skoliose entwickelt wurden [1,7], wird die Übungsbehandlung der Skoliose im Therapiekonzept uneinheitlich beurteilt [2,4,16]. Während angloamerikanische Autoren darin eher ein Mittel sehen, den Patienten unter Kontrolle zu halten, wurden im europäischen Raum große Bemühungen unternommen, die Effektivität der Übungsbehandlung nachzuweisen, ohne daß dies bisher zufriedenstellend gelang [10]. Dennoch scheint der Einfluß der Krankengymnastik auf die Verbesserung der Haltung und Funktionsleistung, die allgemeine Konditionierung sowie die Atem- und Kreislauffunktion weitgehend unbestritten zu sein. 

Ebenfalls anerkannt ist die Übungsbehandlung als kompensierende Maßnahme bei der Korsettversorgung sowie in der perioperativen Versorgung [1, 6, 7].

Den vielen Behandlungsmethoden (Tab. 1) ist zumindest ein Ziel, das der symmetrischen Korrektur, die vor allem durch einen Ausgleich der motorischen Dysbalance angestrebt wird, gemeinsam. 

Wieweit diese Methoden entsprechend ihrem pathogenetisch-theoretischen Ansatz in die Alltagspraxis der Krankengymnastik Eingang finden, sollte durch eine Befragungsstudie eruiert werden.

Methodik

In Ermangelung eines evaluierten Befragungsinstrumentes wurde in Anlehnung an die von Haeusermann [4] durchgeführte Befragungsstudie und in Zusammenarbeit mit dem Institut für empirische Sozialforschung der Universität Köln (Prof. Borske) ein Fragebogen erstellt mit folgenden Zielen:

  • Ausbildung und Weiterbildung der Krankengymnasten in der Skoliosetherapie
  • Einsatz von Therapieverfahren (Methoden) in der ambulanten Praxis
  • Spezifische Ziele der Behandlung und deren Erfolgsbeurteilung
  • Verordnungsweise der Ärzte
  • Berücksichtigung pathogenetischer Aspekte in der Skoliosebehandlung


Hierzu wurden überwiegend geschlossene Fragestellungen in Form von Skalen- und Katalogfragen konstruiert, die z.T. die Möglichkeit zu einer ergänzenden Alternative einschlossen [8]. Die Themenbereiche wurden so verteilt, daß Zusammenhänge zwischen 2 Fragen nicht direkt offensichtlich wurden. Insgesamt wurden 19 Fragen, z.T. mit Ergänzungen, gestellt. Diesen wurden einige demographische Fragen sowie eine Kurzerläuterung zur Bearbeitung und die Zusicherung einer anonymen Auswertung vorangestellt. 

Aufgrund eines Pretestes konnten die Fragen präzisiert und die Skalenantworten klargestellt werden. Dabei stellte sich auch heraus, daß nach einer telefonischen Kontaktaufnahme die Zusendung des Fragebogens gegenüber einem Interviewverfahren allgemein bevorzugt wurde. 

Für die Befragung wurden alle krankengymnastischen Praxen im Innenstadtbereich von Köln ausgewählt. 7 der ausgewählten Befragungsteilnehmer verweigerten die Teilnahme, so daß insgesamt 281 Fragebögen ausgegeben werden konnten.
Die gewonnenen Daten wurden in absoluten und/oder relativen Häufigkeiten ausgewertet. Bei skalierten Variablen kam auch das arithmetische Mittel und der Summenwert zur Anwendung.

Ergebnisse

Von 281 zugesandten Fragebögen wurden 127 beantwortet. Das entspricht einer Rücklaufquote von 45,2 %.

Von den befragten Krankengymnasten waren 81,1 % weiblich und 18,9 % männlich. Die Altersverteilung zeigte mit 49 Teilnehmern einen Gipfel im dritten Jahrzehnt sowie mit 41 Teilnehmern im zweiten Jahrzehnt. Höhere Altersklassen waren deutlich geringer und mit abnehmender Tendenz verteilt. 
Die Antworten auf drei Fragen, die sich auf die Ausbildung in den Methoden sowie die in der Praxis überwiegend eingesetzten Methoden beziehen, sind in Tab. 2 und Abb. 1 zusammengefaßt. In diesen Ergebnissen fällt auf, daß z.B. das Klappsche Kriechverfahren nur selten in der Praxis zum Einsatz kam, obwohl es in der Ausbildung häufig gelehrt wurde. Umgekehrt fand die E-Technik nach Hanke sowie die Behandlung nach Brügger in der Praxis häufiger Anwendung, obwohl diese in der Ausbildung kaum oder gar nicht gelehrt wurden. Die in Abb. 1 genannten unspezifischen Methoden wurden z.T. sogar häufiger eingesetzt als die klassischen skoliosespezifischen Lehrmethoden aus Tab. 2. Allerdings ist zu berücksichtigen, daß aus der Frage nach Einsatz von Kombinationen resultiert, daß diese Methoden meistens miteinander kombiniert wurden. 84,25 % der Befragten gaben an, in der Regel verschiedene Methoden zu kombinieren, und nur 15 %, sich ausschließlich auf eine Methode zu konzentrieren. Die Frage nach Fortbildungen in den Methoden der Skoliosebehandlung ergab, daß 23 % der Befragten spezielle Lehrgänge absolvierten. Die Frage nach dem Entscheidungsgrund für eine bestimmte Übungsmethode führte zu dem Ergebnis, daß vor allem die persönliche Überzeugung, daß die gewählte Methode erfolgreich sei, den entscheidenden Grund für ihren Einsatz stellte.

In zwei Fragen wurde nach den Zielen der krankengymnastischen Behandlung gefragt, wobei auch die Bewertung ihrer Erreichbarkeit vorgenommen werden sollte. Zur Beantwortung dienten jeweils 12 vorgegebene Items, die auf einer Skalierung von 1-5 bewertet werden mußten. Für eine sehr hohe Wichtigkeit und Erreichbarkeit wurde der Wert 1 vergeben, umgekehrt der Wert 5 für ein weniger wichtiges bzw. nicht erreichbares Ziel. Diese Ergebnisse sind in Abb. 2 zusammengefaßt. Die Angaben zu erreichten Zielen der Skoliosebehandlung erfolgten unabhängig vom Stand der Weiterbildung der Befragten. 

Die Frage zur Verordnungsweise der zuweisenden Ärzte wurde insgesamt 112mal beantwortet. 91mal wurde angegeben, daß in den Verordnungen lediglich die Lokalisation der Skoliose angegeben wird. Nur 2 Befragte gaben an, daß neben einer spezifischen Behandlungsmethode, Winkelangaben zur Skoliose vermerkt und ggfs. auch Röntgenbilder zur Verfügung gestellt werden.

Auf die Frage, ob eine bestimmte Übungsmethode die Therapie der Skoliose ausreichend abzudecken vermag, gaben 100 Befragte an, daß nach ihrer Auffassung eine solche Methode nicht existiere, und 27 der Befragten nannten eine bestimmte Methode; am häufigsten (in 16 Fällen) die Methode nach Lehnert-Schroth. Die Frage, ob für die Methodenentscheidung Art und Ursache der Skoliose entscheidend seien, beantworteten 84 der Befragten mit ja und 43 mit nein. Entscheidungsgründe wurden nicht angegeben. Die spezifische Frage, unter welchen Bedingungen ein konkaver bzw. konvexer Wirbelsäulenabschnitt gekräftigt werden sollte, führte zu dem in Abb. 3 aufgeführten Ergebnis. Von 37 Befragten, die eine gezielte Kräftigung des konkaven bzw. konvexen Wirbelsäulenabschnittes vornahmen, begründeten dies in 8 Fällen mit der Übungsmethode, in 12 Fällen mit dem Muskelstatus, in jeweils 5 Fällen mit der Rotationsstellung bzw. allgemein vom Patienten, in 4 Fällen mit der Anzahl der Skoliosebögen und in 3 Fällen mit dem Krümmungswinkel.

Auf die Frage, inwieweit diagnostische Mittel die Therapie begleiten, wurden bei einer freien Antwortmöglichkeit in 12,6 % keine Angaben getroffen, in 76,7 % das Röntgen genannt, in 43,3 % die Palpation, in 32,4 % Ergebnisse der Winkelmessung und in 11,7 % der Vitalkapazität.

Diskussion

Der Vorteil einer postalischen Befragung beruht nach Singer und Willimczik [3] vor allem darin, daß der Interviewer als mögliche Fehlerquelle wegfällt. Diskutiert werden auch ein fehlender Zeitdruck, das Gefühl von Anonymität und der Wegfall von Hemmungen. Als Nachteil sind bekannt eine mögliche geringere Rücklaufquote und die nicht kontrollierbare Befragungssituation, die zu Beantwortungsfehlern bzw. Nichtbeantwortung einiger Fragen führen kann. 

Die vorliegende Rücklaufquote von 45 % kann im allgemeinen Vergleich positiv bewertet werden. Die gewählte standardisierte Fragebogenstruktur ging mit einer guten Durchführbarkeit einher, und es wurde bei allen Fragen eine hohe Antwortrate erzielt.

Ausgehend von den Ausbildungsvoraussetzungen der Befragten, kann festgestellt werden, daß bei Therapeuten unter 40 Jahren die Methoden nach Lehnert-Schroth, Klapp und die sog. Methoden auf neurophysiologischer Basis im Vordergrund standen. Die Methode nach Niederhöffer spielte nur bei den Befragten über 40 Jahre eine Rolle. Brügger, Gocht-Gessner, Scharrl wurden in der Ausbildung aller Befragten selten berücksichtigt. 80% der befragten Therapeuten bildeten sich in der Behandlung von Skoliosen nach ihrer Ausbildung weiter fort; am häufigsten in der Methode nach Lehnert-Schroth und der sog. E-Technik nach Hanke.

Vergleicht man die Angaben zum Methodeneinsatz in der Praxis (Abb.4), so fällt auf, daß die angewandten Methoden zwar denjenigen entsprechen, die in der Ausbildung gelehrt wurden (Abb. 2), jedoch die prozentuale Gewichtung sich eindeutig zugunsten der Methoden nach Lehnert-Schroth sowie der Konzepte/Methoden auf entwicklungskinesiologischer und neurophysiologischer Grundlage verschoben hat. Das Klappsche Kriechverfahren wurde im praktischen Alltag kaum noch eingesetzt, obwohl es im Lehrplan während der Ausbildung meistens enthalten war. 

Beim Vergleich der Befragungsergebnisse von Haeusermann [4] (Abb. 5) mit denjenigen dieser Studie (Abb. 4), fällt bei den am häufigsten angewandten Behandlungsmethoden eine deutliche Verschiebung auf. Die Methode von Neumann-Neurode kam hier nicht mehr zum Einsatz. Die Verfahren von Gocht-Gessner, Niederhöffer, Scharrl sowie das Bobath-Konzept wurden nur noch vereinzelt genannt. Die Methode nach Lehnert-Schroth erfuhr hier jedoch gegenüber den früheren Befragungsergebnissen von Haeusermann [4] einen deutlichen Anwendungszuwachs. Die Behandlungsmethode nach Hanke hat sich neu und nach der Methode Lehnert-Schroth auf der zweiten Stelle etabliert. 

Auffallend ist auch, daß weitere Methoden, die in der Ausbildung für die Behandlung der Skoliose nicht gelehrt wurden, in der Praxis offensichtlich häufig zur Anwendung kamen. Diese für die Behandlung der Skoliose unspezifischen Methoden wurden in der Regel als ergänzende Kombination benannt, wobei 84% der Therapeuten verschiedene Übungsmethoden gleichzeitig einsetzten. Auffallend dabei ist die Nennung von Osteopathie und "muscle balance nach Commerford. Nur 
21 % der Befragten gaben an, sich auf eine Methode zu beschränken, wobei hier diejenige nach Lehnert-Schroth am häufigsten zum Einsatz kam. 

Die Behandlungsziele wurden insgesamt kritisch beurteilt und in der Regel nicht erreicht. Diese Aussage stimmt mit Angaben aus der Literatur [2, 5, 16] über die Wirkung der Krankengymnastik bei Skoliose überein. Allerdings wird das Ziel, die Skolioseprogredienz aufzuhalten, im Befragungskollektiv sehr hoch bewertet. Hier besteht eine deutliche Diskrepanz zu den Ergebnissen in der Literatur [2, 3]. Dagegen werden Ziele, die auf sekundäre Beeinträchtigungen wie des Herz-Kreislauf-Systems, von pulmonalen Funktionen, Muskulatur oder von Schmerzen abzielen, von den befragten Krankengymnasten als wenig relevant eingestuft, obwohl diese in der Literatur besonders positiv herausgestellt werden [3, 6, 16]. Diskussionswürdig ist auch das Teilergebnis, daß 84 % der Befragten die Methode ihrer Wahl grundsätzlich als effizient ansehen und 33 % angeben, die Skoliose, unabhängig von ihrer Art und Ursache, zu behandeln. Auch die Angaben zur Lokalisation von Kräftigungsübungen für die betroffene Rumpfmuskulatur waren in hohem Maße uneinheitlich.

Die vorliegenden Befragungsergebnisse weisen darauf hin, daß in der Übungsbehandlung der Skoliose vom Therapieansatz unterschiedliche oder gar widersprüchliche Methoden eingesetzt und/oder miteinander kombiniert werden. Dabei wird das Behandlungsergebnis von den Therapeuten subjektiv überaus positiv bewertet. Diese Ergebnisse widersprechen sowohl den pathogenetisch begründeten Behandlungsmethoden als auch den bisherigen Evaluationsergebnissen in der Literatur [1, 2, 4, 16]. Offensichtlich wird in der Praxis bei der Übungsbehandlung nicht genügend nach Skoliosetyp, -ausmaß, -progredienz, Lokalisation sowie Patientenalter unterschieden. Die meisten in der Literatur [11, 12, 13, 14, 15] aus Beobachtungsstudien resultierenden positiven Ergebnisse in der Übungsbehandlung der Skoliose erfolgten aus intensiven klinisch stationären Behandlungsmaßnahmen. Den vorliegenden Ergebnissen ist jedoch zu entnehmen, daß die ambulante Versorgung in der Regel aus maximal zwei Behandlungseinheiten in der Woche besteht und nicht selten mit unregelmäßigem Behandlerwechsel einhergeht. Diese Behandlungsbedingungen dürften eine progrediente funktionelle Leistungsentwicklung kaum zulassen. Zudem scheint die Auswahl der Übungsmethoden weniger nach ihrer pathogenetischen Relevanz als vielmehr nach einer aktuell verbreiteten Meinung zu erfolgen. Hierfür dürfte u.a. auch die in dieser Befragungsstudie dokumentierte Verordnungsweise der zuweisenden Ärzte, welche eine Spezifizierung offensichtlich vermissen läßt, mit verantwortlich sein.

Zusammenfassung

Mittels einer Befragungsstudie sollte der Einsatz von Übungsmethoden in der ambulanten Behandlung der Skoliose eruiert werden. Hierzu wurde ein Fragebogen an 281 krankengymnastische Praxen verschickt.

127 Fragebögen kamen zur Auswertung. Die Ergebnisse weisen darauf hin, daß zahlreiche pathogenetische Übungsmethoden zwar in der Ausbildung gelehrt werden, später in der Praxis jedoch nur selten zum Einsatz kommen. Stattdessen finden für die Skoliosebehandlung unspezifische Übungsmethoden häufiger Anwendung. Eine differentialtherapeutische Abgrenzung nach Skoliosetyp, Skolioseausmaß und -progredienz sowie Lokalisation und Patientenalter scheint kaum zu erfolgen. U.a. dürfte hierfür auch ein offensichtliches Defizit bei der Verordnungsspezifikation der zuweisenden Ärzte mit verantwortlich sein.

Literatur
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[3] Gotze HG, Suenram F, Scheele K, Klisa B. The influence of a four week exercise training on physical working capacity in adolescent scoliosis patients. 1974
[4] Haeusermann U. Ziele und Grenzen der krankengymnastischen Behandlung der Skoliose - Aspekte aus Lehre und Praxis. Orthopädie. 1976; 114: 455-460
[5] Lapuente JP, Sastre S, Carlos B. Idiopathic Scoliosis under 30° in Growing Patients. A Comparative Study of the F.E.D. Method and Other Conservative Treatments. Research into Spinal Deformities 3. IOS Press 2002: 258-269
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[8] Redies CH. Zur Übungsbehandlung der Skoliose [Diplomarbeit]. Köln; 1999
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[12] Weiss HR, Weiss G, Petermann F. Incidence of curvature progression in idiopathic scoliosis patients treated with scoliosis in-patient rehabilitation (SIR): an age- and sex-matched controlled study. Pediatric Rehabilitation. 2003; Vol.6, No.1: 23-30
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