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Kompetenzübertragung als Voraussetzung für ein selbst gesteuertes Training bei Multipler Sklerose – erste Ergebnisse

von Stephanie Kersten, M.A.; Prof. Dr. phil. habil. Christian T. Haas

1 Einleitung

Neben der medikamentösen Versorgung haben sich Training und Sport als evidente Maßnahmen in der Therapie von Multipler Sklerose (MS) und anderen neurodegenerativen Krankheitsbildern herausgestellt. Die Datenlage zeigt bei MS eindeutig positive Effekte von Kraft- und Ausdauertrainingsmaßnahmen im Hinblick auf die jeweils assoziierte motorische Leistungsfähigkeit (Überblick bei: Dalgas et al 2008, Waschbisch et al 2009). Gezielte körperliche bzw. sportliche Aktivität wirkt sich ferner positiv auf spezifische MS-Symptome, Krankheitsverlauf, Selbstbewusstsein und Lebensqualität aus (Motl et al 2007, Tallner & Pfeiffer 2008, Waschbisch et al 2009). Die Vermeidung körperlicher Aktivität und Überschonung bergen hingegen das Risiko der Entwicklung von Co-Morbiditäten wie z.B. kardiovaskulären Erkrankungen (White & Dressendorfer 2004). Aus verschiedenen tierexperimentellen Untersuchungen zu Training bei neurodegenerativen Krankheitsbildern geht zudem hervor, dass „forced non use conditions“ (Aktivitätsvermeidung) den Krankheitsverlauf im Hinblick auf die Symptomatik wie auch die neuronale Degeneration beschleunigen, während die Durchführung von Trainingsmaßnahmen neuroprotektive Effekte und reduzierte Symptomausprägungen zur Folge haben (Überblick bei Haas et al 2010). Vor diesem Hintergrund ist es erstaunlich, dass die Potentiale von Training und Sport zu wenig genutzt bzw. körperliche Aktivitäten aktiv vermieden werden (Waschbisch et al 2009). Grundlage hierfür erscheint eine weit verbreitete Unwissenheit und Unsicherheit zu sein im Hinblick auf die Trainingsgestaltung sowie die Angst vor Überforderung durch Sport und Training. Die Abkehr von diesem Vermeidungsverhalten ist allerdings nicht trivial, da einerseits Überforderung ein Problem bei MS (Uthoff Phänomen) darstellen kann und andererseits Belastungsnormativa (Wechsel aus Belastung und Pause, Trainingsintensität, Trainingsinhalte etc.) für ein MS spezifisches Training zu wenig erforscht sind. Es existieren zwar allgemeine Trainingsempfehlungen, wie bspw. ein „leichtes bis moderates“ Kraft- und Ausdauertraining durchzuführen und das Training auf die jeweilige Tagesform abzustimmen (Tallner & Pfeiffer 2008, Dalgas et al 2009). Ein konkretes Anpassungsprocedere der Belastungsnormativa auf krankheitsbedingte Schwankungen der Tagesform und weitere umweltbezogene Faktoren (Temperatur, Alltagsaktivität etc.) liegt allerdings nicht vor (Haas et al 2010). Dies erscheint allerdings von zentraler Bedeutung, da das Zusammenwirken verschiedener Faktoren – in einer nichtlinearen Form (übersummativ) – zu bedeutend positiven oder auch negativen Gesamteffekten führen kann. Um negative Wechselwirkungsmechanismen so gering wie möglich zu halten, ist es notwendig, die zur Verfügung stehenden Beschreibungsgrößen des Systems Patient–Training möglichst umfangreich in den Prozess der Trainingsentscheidung einzubeziehen. Ein allein fremdgesteuertes Vorgehen, d.h. der Therapeut bewertet die Informationen und entscheidet über den Fortgang der Therapie bzw. des Trainings, erscheint unzureichend, da wichtige Parameter der Krankheit nicht durch den Arzt oder Therapeuten erfasst werden können, sondern exklusiv dem Patienten zugänglich sind (Kragt et al 2011). Vor diesem Hintergrund ist es hilfreich, den Patienten als Entscheider und Gestalter mit einzubeziehen, was allerdings entsprechende Kompetenzen auf Seiten des Patienten voraussetzt. Der Frage nach der Möglichkeit der Entwicklung therapeutisch relevanter Kompetenzen4 sind wir in einem Trainingsexperiment nachgegangen. Im Mittelpunkt standen die Generierbarkeit und mögliche Hindernisse für selbstgesteuerte Trainingsmaßnahmen sowie die Übertragbarkeit auf Aktivitäten des täglichen Lebens.

2 Untersuchungsmethoden

19 Personen mit diagnostizierter MS Erkrankung (Alter 48.1(+-9.2) Jahre, EDSS Score 4 (+-1.5), Scripps Score 78.2(+-10.22)) nahmen initial an der Studie teil, 15 Patienten (3 Männer, 12 Frauen) schlossen den Ausgangstest ab. Der Kern der Studie lag in einer 12-wöchigen Interventionsphase, in der verschiedene Trainingsmaßnahmen sowohl unter Anleitung als auch selbstgesteuert durchgeführt wurden. Die Trainingsinhalte waren einfache Übungen zur Verbesserung der Koordination, Kraft und Ausdauer. Auf ein maschinengestütztes Vorgehen wurde bewusst verzichtet, um eine weite Übertragbarkeit des Vorgehens – sofern erfolgreich und sinnvoll – sicherstellen zu können. In der ersten Interventionsphase wurden neben dem angeleiteten Training theoretische Grundlagen zur Trainingssteuerung vermittelt, um den Teilnehmern diejenige Trainingskompetenz zu übertragen, die sie benötigen, um ihr Training eigenverantwortlich gestalten zu können. Nach der angeleiteten Trainings- und Schulungsphase (8 Wochen) begann in Phase 2 das selbstgesteuerte Training (4 Wochen). Zur Beurteilung möglicher Trainingseffekte absolvierten die Teilnehmer zu mehreren Zeitpunkten verschiedene Tests (z.B. 6 Minute Walk (6MW), Timed-Up-and-Go Test (TUG)). Ferner wurde die Fatigue Schwere Skala (FSS) sowie der SF 36 zur Bestimmung der Lebensqualität eingesetzt. Zu drei Testzeitpunkten wurden leitfadengestützte Interviews durchgeführt: Vor Beginn der Studie, nach Ende der ersten Interventionsphase und zwei Wochen nach Ende der Intervention (s. a. Tabelle 1).

  

3 Ergebnisse 


 


15 der 19 Patienten absolvierten die Studie im vollen Umfang. Der Drop-out von 4 Personen war auf außerhalb der Studie liegende Aspekte zurückzuführen. Die motorischen Tests zeigen zum Ende eine jeweils hochsignifikante Verbesserung (p<0,001). Die Leistungen im 6MW verbesserten sich um 15,4% (Abb. 1) und im TUG Test konnte eine Verbesserung von 23,3% (Abb. 2) nachgewiesen werden. Die Fatigue (Abb. 3) verringerte sich um 10,9%, allerdings wurde das Signifikanzniveau verfehlt (p=0,119). Der SF 36 zeigte einen statistischen Trend in der körperlichen Rollenfunktion (p=0,05) und eine hochsignifikante Verbesserung (p<0,01) in der Dimension Vitalität (Abb. 4). Die Analyse der Trainingseinheiten in der Interventionsphase 2 sowie die Interviews zeigen, dass alle Patienten ihr Training selbstgesteuert und inhaltlich sinnvoll durchführten und auf Erfordernisse des Alltags anpassen konnten. Die Interviews zeigen ferner einen Anstieg des Selbstbewusstseins und des eigenständigen Handelns.

4 Diskussion

Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen eine deutliche Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und Fertigkeiten, die begleitet werden von einer Reduktion MS-spezifischer Symptome wie z.B. Fatigue. Es muss angenommen werden, dass diese Ergebnisse nicht ausschließlich auf die erste, angeleitete Interventionsphase zurückzuführen sind, sondern ebenfalls in wesentlichen Teilen auf dem selbstgesteuerten, zweiten Trainingsabschnitt basieren5. Die erfolgreiche Selbststeuerung der Patienten (bspw. Identifizierung und Beachtung der individuell optimalen Trainingszeit am Tag, Identifizierung und Beachtung wirksamer Belastungs-Erholungs-Relationen) ist einerseits auf ein vermehrtes Wissen über Trainingsprinzipien und physiologische Reaktionen zurückzuführen (am Ende des Projekts konnten die Teilnehmer Übungen und Trainings-prinzipien in den Bereichen Koordination, Kraft und Ausdauer inhaltlich abgrenzen und in Abhängigkeit von den jeweiligen Trainingszielen einsetzen) und andererseits auf der Basis der positiven Erfahrungen des ersten Trainingsabschnitts zu begründen. So führten die Patienten Bewegungsabläufe und Trainingsübungen durch, von denen sie ursprünglich annahmen, dass ihnen diese nicht mehr zugänglich bzw. exklusiv gesunden Personen vorbehalten wären. Alle Teilnehmer erklärten in den Interviews, dass sich ihr Selbstbewusstsein, ihre Handlungsfähigkeit und Selbstständigkeit und die damit einhergehende Lebensqualität positiv verändert haben. Über die aktive Mit-Einbindung der Teilnehmer in das Projekt und durch den Anspruch an die Teilnehmer, Training eigenverantwortlich zu gestalten sowie Entscheidungen über Belastungs- und Regenerationsphasen zu treffen, hat sich jeder Teilnehmer eine eigene Trainingskompetenz angeeignet. Diese Entwicklung hat sich auch auf den individuellen Einsatz anderer Therapiemaßnahmen nach Ende der Intervention ausgewirkt. Die Patienten rekonstruierten ihre individuelle Belastungs- und Pausengestaltung im Hinblick auf alltägliche Belastungen oder andere Therapiemaßnahmen (bspw. Physio-, Ergotherapie). Langfristig erscheint eine sinnvolle Kombination verschiedener Therapiemaßnahmen nur über die Einbeziehung des Patienten als Entscheider und Co-Gestalter möglich zu sein. Hierfür muss der Patient jedoch adäquat vorbereitet werden.

5 Wohin der Weg führen kann – neurobiologische Funktionen

Sport und Training kann bei neurologischen Patienten vielfache Funktionen erfüllen. Neben dem Schutz vor Koordinationseinschränkungen, Kraft- oder Ausdauerverlusten – welches von zentraler Bedeutung für die Befähigung von Alltagsaktivitäten ist – sind neuroprotektive Effekte von besonderem Interesse. Die Schlüsselfunktion liegt dabei in der Expression von neurotrophen Faktoren. Diese biochemischen Substanzen werden vermehrt bei körperlicher Aktivität – und vor allem bei schnellen, reflexbasierten Bewegungsabläufen – produziert und freigesetzt (Überblick bei Vaynman & Gomez-Pinilla 2005). Bedeutsam ist dies u.a. vor dem Hintergrund, dass bei zahlreichen neurologischen Krankheitsbildern ein Mangel an neurotrophen Faktoren vorliegt, weshalb neurodegenerative Prozesse weiter beschleunigt werden (Andreassen et al 2009, Karege et al 2002, 2005, Parain 1999, Howells et al 2000, Sarchielli et al 2002, Azoulay et al 2005, 2008). In Interventionsstudien – das jeweilige neurologische Krankheitsbild wird dabei häufig tierexperimentell simuliert – wurde wiederum deutlich, dass bewegungsbasierte Trainingsmaßnahmen das Defizit an neurotrophen Faktoren ausgleichen bzw. der Entstehung eines Defizits entgegenwirken können (Le Page et al 1994, 1996, Cohen et al 2003, Tillerson et al 2001, Ying et al 2005, Molteni et al 2004). Obwohl neurotophe Faktoren relativ pauschal auf Bewegungsreize reagieren, sind doch einige Besonderheiten hervorzuheben. So steigt die Freisetzung bei einem Lauftraining mit der Laufdistanz bzw. der Schrittanzahl an (Ying et al 2005), und das Laufen bergab führt zu höheren zu höheren Freisetzungen in kortikalen und subkortikalen Strukturen als das Laufen in der Ebene (Aguiar et al 2008). Ebenso erscheint die Freisetzung durch hochintensive Trainingseinheiten bzw. Stress beeinträchtigt zu werden (Nofuji et al 2008, Smith et al 1995, Adlard & Cotman 2004). In Konsequenz bedeutet dies, dass Bewegungstraining ein großes Potential im Rahmen der Therapie neurodegenerativer Krankheitsbilder besitzt. Da die Freisetzung neurotropher Faktoren allerdings von zahlreichen Randbedingungen abhängig ist, muss ein Training jeweils gut kontrolliert und abgestimmt auf die jeweiligen Umweltfaktoren stattfinden, und genau um dies zu gewährleisten, ist die Einbindung der Patienten als Wissensträger und Entscheider von zentraler Bedeutung.

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Anschriften der Verfasser 

 Stephanie Kersten, M.A.
 Universität des Saarlandes
 Sportwissenschaftliches Institut
 Universität Campus Geb. B8.1
 D-66123 Saarbrücken
 E-mail: s.kersten@mx.uni-saarland.de
 
 Prof. Dr. phil. habil. Christian T. Haas
 Hochschule Fresenius - University of Applied Sciences • FB Gesundheit
 Limburger Straße 2 • 65510 Idstein
 E-mail: haas@hs-fresenius.de


Quelle: Physiotherapie in Theorie und Praxis
, Nr. 9 September 2011
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