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Lipödem:

von Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller, Dr. med. Ilka Meier-Vollrath

Erfolgreiche Therapie durch Kooperation von Physiotherapeuten und Operateuren

Das Lipödem ist charakterisiert durch eine ausgeprägte Unterhautfettvermehrung, überwiegend im Bereich der Beine. Die begleitende Ödembildung führt zu Druck- und Spannungsschmerzen. Bis zu Beginn dieses Jahrhunderts war lediglich eine konservative Behandlung mittels manueller Lymphdrainage, Kompression und Krankengymnastik (KPE) möglich. Neuerdings kann operativ mittels Fettabsaugung (Liposuktion) in Tumeszenz-Lokalanästhesie eine dauerhafte Verbesserung sowohl des Aussehens als auch der Beschwerden erreicht werden. Bei Durchführung des Eingriffs von erfahrenen Operateuren mit modernen Techniken ist die Methode ausgesprochen effektiv und sehr sicher. Die Physiotherapie hat unverändert eine große Bedeutung, ist aber aufgrund der deutlich verringerten Beschwerden postoperativ wesentlich seltener notwendig. Die Kombination von Physiotherapie und Fettabsaugung ermöglicht den betroffenen Frauen eine früher nicht vorstellbare Verbesserung der Lebensqualität.

Jedem Lymphtherapeuten ist das Krankheitsbild des Lipödems vertraut. Während bis zu Beginn dieses Jahrhunderts die Kombinierte Physikalische Entstauungstherapie (KPE) die einzige Behandlungsmöglichkeit war, ist neuerdings durch die Fettabsaugung (Liposuktion) in örtlicher Betäubung eine entscheidende Verbesserung der Therapie ermöglicht worden. Heutzutage ist der Erfolg der Behandlung abhängig von einer erfolgreichen Kooperation zwischen Physiotherapeuten und auf die Liposuktion spezialisierten Operateuren.


Klinisches Bild
Vom Lipödem sind ausschließlich Frauen betroffen. Charakteristisch ist eine symmetrische Vermehrung des Unterhautfettes an Ober- und Unterschenkeln - seltener auch an den Armen - mit Ödemen. Diese Wasseransammlungen verursachen ein Spannungs- und Schweregefühl; zusätzlich besteht eine ausgeprägte Berührungs- und Druckschmerzhaftigkeit sowie eine auffallende Hämatomneigung nach Bagatelltraumen. Die ersten Symptome treten fast immer in der Pubertät oder nach einer Schwangerschaft auf. Die bei normalgewichtigen Frauen bestehende Dysproportion zwischen schlankem Oberkörper und (zu) dicker unterer Körperhälfte wird als sehr belastend empfunden. Die umschriebenen Fettvermehrungen sprechen weder auf Sport noch auf Diäten an. Das Leiden besteht lebenslang und weist einen progredienten Verlauf auf (Meier-Vollrath 2005). Im Stadium I (Abb. 1) ist die Haut über der stark verdickten, weichen Subkutis glatt, teilweise sind kleine Knötchen palpabel. Im Stadium II (Abb. 2) ist das Hautrelief als Folge von größeren Knoten im Fettgewebe uneben. Im Stadium III (Abb. 3) tritt zusätzlich eine Induration der Subkutis auf, und es entstehen wulstförmige, deformierende Fettlappen an Oberschenkeln und Knien, oft mit Beeinträchtigung des Gangbildes.

Wichtige Differentialdiagnosen

Bei der Lipohypertrophie - häufig als "Reithosen" bezeichnet - besteht ebenfalls eine Fettvermehrung, die allerdings kein Ödem aufweist und daher nicht schmerzhaft ist. Bei der generalisierten Adipositas ist der Body-Mass-Index (BMI) erhöht; typischerweise sind sowohl Rumpf als auch Extremitäten befallen, so dass keine auffallenden Dysproportionen zwischen Ober- und Unterkörper sichtbar sind; auch hierbei fehlen Ödeme und Schmerzen. Beim Lymphödem besteht normalerweise keine Symmetrie; hier findet sich primär eine Ödembildung ohne Fettvermehrung.

Konservative Behandlung - seit Jahrzehnten eingesetzt

Bisher war beim Lipödem lediglich eine Besserung der ödembedingten Beschwerden möglich. Dies erfolgte durch eine lebenslange Physikalische Ödemtherapie mit anschließender Kompression und Entstauungsgymnastik. Diese Komplexe oder Kombinierte Physikalische Entstauungstherapie (KPE) bewirkt über eine Ödemreduktion eine Umfangsverminderung und damit eine Reduktion bzw. ein Verschwinden der Druck-, Spannungs- und Berührungsschmerzen. Lassen sich durch Tragen von Kompressionsstrümpfen und regelmäßig durchgeführte Lymphdrainagen die Extremitäten ödemfrei halten, bleiben die Betroffenen weitgehend schmerzfrei. Die bestehende Fettvermehrung wird durch diese Therapie jedoch nicht beeinflusst.

Operative Behandlung - neue Möglichkeiten

Die teilweise noch bis in die 90er Jahre durchgeführten operativen Verfahren in Vollnarkose mit großen und scharfen Kanülen ohne Vorbereitung des Fettgewebes ("dry technique") ergaben weder kosmetisch noch funktionell überzeugende Ergebnisse. Da es in vielen Fällen postoperativ zur Zunahme der Ödeme mit Verschlimmerung der Beschwerden kam, wurden diese Maßnahmen zu Recht skeptisch bewertet bzw. abgelehnt. 
Inzwischen haben sich hier einschneidende Änderungen als Folge neuer technischer Entwicklungen ergeben. Dabei handelt es sich einerseits um den Einsatz der Tumeszenz-Lokalanästhesie. Durch die Infiltration großer Flüssigkeitsmengen ("wet technique") in die Subkutis wird nicht nur das Fettgewebe flüssiger und damit leichter absaugbar, sondern es erfolgt auch eine "Stabilisierung" des Unterhautgewebes, wodurch Scherkräfte bei der Absaugung vermieden werden. Dies hat die Entfernung der Fettzellen aus dem Bindegewebsgerüst wesentlich gewebeschonender und durch den Verzicht auf eine Vollnarkose auch sicherer gemacht. 
Andererseits wurden durch den Einsatz von stumpfen, mit 4000 Hz vibrierenden 2 bis 4 mm dünnen Mikrokanülen (Vibrationsliposuktion, "power assisted liposuction", PAL) weitere Fortschritte erzielt. Durch dieses Verfahren werden Schnittverletzungen subkutan vermieden; ferner wird das Ansaugen und "Festkleben" des dem Sog nachgebenden Bindegewebes verhindert, wodurch der Stützapparat der Subkutis weitgehend unbeschädigt bleibt.

Wie anatomische Untersuchungen (Frick 1999) als auch klinische Verlaufskontrollen über bisher insgesamt 8 Jahre (Rapprich 2002) - nach mündlichen Angaben inzwischen 10 Jahre - ergeben haben, tritt die bei früheren Verfahren teilweise eingetretene Schädigung von Lymphgefäßen, die beim unkomplizierten Lip-ödem übrigens völlig intakt sind, bei Absaugung mit den hier geschilderten Methoden nicht auf. Die in der Literatur und in den Medien berichteten schweren Komplikationen und teilweise sogar Todesfälle nach Liposuktion sind aufgetreten, wenn die national und international etablierten Richtlinien nicht beachtet wurden bzw. das Verfahren von Operateuren ohne entsprechende Ausbildung eingesetzt wurde (weitere diesbezügliche Literaturhinweise bei Schmeller 2005). Als Kontraindikationen für das inzwischen sehr sichere Verfahren der Liposuktion gelten heute - neben Allergien auf die verabreichten Medikamente - nur noch deutliche Einschränkungen des Allgemeinzustands. 

In der Lübecker Hanse-Klinik wurden in den letzten 4 Jahren über 150 Eingriffe bei 67 Patientinnen mit Lipödem durchgeführt. Ihr Alter betrug 27 bis 62 Jahre; je Sitzung wurden zwischen 900 und 4500 ml reines Fett entfernt. Entsprechend dem Ausmaß des Befundes wurde ein- bis viermal operiert. Die Abbildungen 4 a und 4 b zeigen beispielhaft einen Befund prä- und postoperativ. Alle Betroffenen wiesen anschließend nicht nur eine ausgeprägte Verbesserung ihrer Körperform mit Normalisierung der Körperproportionen, sondern vor allem auch eine deutliche Verminderung bzw. ein Verschwinden der krankheitstypischen Beschwerden auf. Die Abbildungen 5a und 5 b zeigen Ergebnisse bei 18 Patientinnen; diese hatten ein Jahr nach dem letzten Eingriff eine Selbsteinschätzung ihrer Schmerzsymptomatik und der Ödembildung anhand eines standardisierten Fragebogens vorgenommen. Die präoperativ durchgeführte KPE wurde postoperativ fortgesetzt, war dann aber wesentlich seltener nötig als vor der Absaugung. Die festgestellte Abnahme des Körpergewichtes lag bei durchschnittlich 2,5 kg. 


Kooperation zwischen Physiotherapeuten und Operateuren
Die Fettabsaugung wird inzwischen auch in den Leitlinien zum Lipödem empfohlen (Wienert 2005). Damit können entscheidende Befundverbesserungen erzielt werden; die Ödembildung lässt sich jedoch nicht völlig beseitigen. Daher bleibt die Physiotherapie auch weiterhin eine wichtige Maßnahme. Sie hilft in den ersten Wochen postoperativ, die zunächst auftretende Wasserretention schneller zu beseitigen. Da die Liposuktion aber - wohl über die Verkleinerung des Subkutanraums - immer zu einer deutlichen Ödemverminderung führt, kann auf Dauer die Intensität und Häufigkeit der KPE deutlich reduziert werden. Oft ist auch nur noch ein Strumpf einer niedrigeren Kompressionsklasse notwendig, welcher meist auch seltener getragen werden kann. 
Insgesamt geht die Verbesserung der Lebensqualität durch die Liposuktion weit über das hinaus, was bisher mittels konservativer Therapie allein erreicht werden konnte (Schmeller 2005). Voraussetzung für den Erfolg der operativen Therapie ist allerdings ein hohes Maß an Erfahrung und die entsprechende apparative Ausstattung (Tumeszenz-Lokalanästhesie, Vibrationsliposuktion, stumpfe Mikrosonden). Im Interesse der Betroffenen ist daher eine möglichst enge Zusammenarbeit zwischen Physiotherapeuten und Operateuren sowie unbedingt eine Überweisung an spezialisierte Kliniken notwendig. 

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