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Physikalische Therapieformen in der Schmerztherapie

von C. Mucha

Schmerz ist eine Sinnesempfindung mit emotional-affektiven Komponenten. Die Strukturierung nozizeptiver Systeme (laterales und mediales System) bedingt eine Aktivierung verschiedener Kortexareale, in denen sowohl sensorisch-diskriminative als auch emotional-affektive Vorgänge entstehen. Schmerzhafte Reize erzeugen motorische Reaktionen, Reaktionen des autonomen Nervensystems und der neuroendokrinen Systeme. Entsprechend vielfältig sind die Einflußgrößen somatischer und psychischer Natur. 

Die Physikalische Medizin mit ihren elementaren Reizen - thermischen, mechanischen und elektrischen - sowie ihren Handlungen kann durchaus schmerzlindernde Einflüsse ausüben. Obwohl diese Therapieformen zu den ältesten der Schmerzbehandlung zählen und aufgrund einer reflexiven klinischen Empirie zum Teil zweifellos als wirksam angesehen werden, fehlt es für einige Therapieformen an gut kontrollierten klinischen Studien, um die heute geforderte Evidenz aufzuweisen. Das liegt zum einen an dem mangelhaften wirtschaftlichen und wissenschaftlichen Druck für solche Untersuchungen in der Vergangenheit, entsprechend den sogenannten Altpharmaka, und zum anderen an der fehlenden klinischen Wissenschaftsförderung sowie nicht zuletzt auch an den methodischen Schwierigkeiten, solche beziehungs- und personenorientierte Therapien zu evaluieren. 

Deshalb sollen im Folgenden aus der breitgefächerten Palette physikalischer Therapieverfahren nur diejenigen Methoden und Therapiemittel vorgestellt werden, von denen man weiß bzw. annehmen kann, daß sie einen schmerzmodulierenden Effekt besitzen. Dabei sind die in Tab. 1 aufgeführten Therapieverfahren in der Schmerztherapie relevant.

Tab. 1: Schmerzrelevante Therapieverfahren und Methoden der physikalischen Therapie

Therapieverfahren: Krankengymnastik
Methoden: – passive Maßnahmen
– aktive Bewegungstherapie
– Kraft-Ausdauertraining
– Koordinationstraining
– sensomotorische Muskelaktivierung 
 
Therapieverfahren: Massage
Methoden: – klassische Massage
– Bindegewebsmassage (BGM)
 
Therapieverfahren: Thermotherapie
Methoden: – Wärmeträgertherapie
– Hydrotherapie
– Kälteträgertherapie
– Hochfrequenztherapie
 
Therapieverfahren: Ultraschall
 
Therapieverfahren: Elektrotherapie
Methoden: – Gleichstromtherapie
– Niederfrequenzstromtherapie
 
Therapieverfahren: Kurorttherapie
Methoden: – Balneotherapie
– Klimatherapie
– Ordnungs-Therapie



Analgetisch wirksame Maßnahmen

Die Krankengymnastik, wie auch die meisten in Tab. 1 schon vorselektierten Therapieformen, hat selbstverständlich außer der Schmerzdämpfung noch weitere therapeutische Wirkungen. Jedoch verlangen auch Schmerzsyndrome, insbesondere des Bewegungsapparates, nach einer therapeutischen Berücksichtigung anderer Aspekte außer des Schmerzes, wie z.B. mechanische Belastbarkeit von Haltung und Handlungen, motorisches Können, Strukturschwächen, Trophik der Gewebe, Entzündungszustand und anderes mehr. Insofern wird die Effektivität des Therapieplanes von der Verknüpfung der therapeutischen Möglichkeiten mit den gegebenen Bedürfnissen abhängen. Hier sei nur auf die Beziehung von Bewegungseinschränkung eines Gelenkes und Schmerz hingewiesen, wobei ein funktioneller als auch struktureller Circulus vitiosus abläuft. 

Ziel von Bewegungsübungen in der Schmerztherapie ist es, möglichst frühzeitig in diese Mechanismen einzugreifen, wobei zusätzlich auch die Lubrikation der Gelenke gefördert wird. Allerdings wird heute nicht angezweifelt, daß Bewegungsübungen zudem auch einen direkten Einfluß auf die Schmerzperzeption ausüben (1).

Diese lokalen Einflüsse, wenn auch nicht ausschließlich, können die nachgewiesene Wirkung bei Arthrose und Arthritis erklären (2), die neben einer Schmerzsenkung deutliche funktionelle Steigerungen durch die Übungstherapie ermöglichen, die in der Regel bis zu sechs Monaten vorhalten (Tab. 2). Die hierbei erzielbare Schmerzsenkung kann in etwa derjenigen durch NSAID gleichgesetzt werden. Dennoch sind Fragen nach den optimalsten Übungsformen und -techniken sowie nach stadien- und funktionsangepaßten Dosierungen, vor allem auch im Hinblick auf unterschiedliche Gelenke, bis dato unbeantwortet. 
Weitere muskuloskeletale Erkrankungen, für die analgesierende Effekte der Übungstherapie inzwischen weitgehend belegt werden konnten, sind schmerzhafte Wirbelsäulensyndrome und die Fibromyalgie. Allerdings bestehen insbesondere für die schmerzhaften Wirbelsäulensyndrome noch uneinheitliche Ergebnisse zu indikationsspezifischen Übungsformen. Bei Nacken-Schulter-Schmerzen erwiesen sich sehr unterschiedliche Übungsprogramme gleich effizient (3). Bei akuten Kreuzschmerzen sind nach derzeitigem Studienstand spezifische, hochstrukturierte Übungen, mit Betonung von Extensionsübungen, anderen Übungsformen überlegen (4). Der Evidenznachweis muß aber noch weiter gesichert werden. Bei chronischen Kreuzschmerzen sind generelle Übungsinterventionen eher von Vorteil (5, 6), wobei hier neben Effekten der Schmerzlinderung auch solche auf die Rezidivhäufigkeit herauszustellen sind (4). Gezielte Stabilisationsübungen mit Einschluß der Bauchmuskulatur sind bei chronischen Kreuzschmerzen durch Spondylolysis oder Spondylolisthesis effizient (7).
Bei Fibromyalgie konnten in zahlreichen kontrollierten Studien Effekte der Übungstherapie auf das Wohlbefinden und die Fitneß der Patienten nachgewiesen werden (8, 9). Ein gut kontrolliertes Übungsprogramm ist zudem in der Lage, bei diesen Patienten die Schmerzen zu reduzieren (10, 11). Probleme gibt es jedoch bei der Dosierung und Festlegung einer optimalen Intensität. Die analgetischen Effekte der Übungstherapie sind offensichtlich stärker von der Übungsintensität als den Übungsformen bei Fibromyalgie abhängig. Das gilt zum Teil auch bei anderen muskuloskeletalen Schmerzsyndromen, da die Aktivierung des endogenen Schmerz-Kontroll-Systems von der Belastungsintensität abhängt. Die bisherigen Ergebnisse aus der Grundlagenforschung lassen zwar diesen Wirkmechanismus nicht anzweifeln, geben aber bezüglich der notwendigen Übungsintensität für die einzelnen Erkrankungen keine einheitliche Auskunft (12). Es scheint, daß viele analgetische Effekte der Übungstherapie aus einem Mix von opioiden und nicht opioiden Mechanismen resultieren.

Die Massage stellt insofern ein Problem dar, als daß diese Therapieform sich durch viele nachgewiesene physiologische Effekte auszeichnet, die in der Lage sind, Schmerzmodulation, Gewebsregeneration, Relaxation zu bewirken sowie antidepressiv einzuwirken, ihr klinischer Evidenznachweis jedoch bisher am stärksten vernachlässigt wurde (13). Die neurophysiologischen Bedingungen segmentaler Reflexbeziehungen bieten ein rationales Modell (Abb. 2), um bei übertragenen Schmerzen durch Massage therapeutisch einzugreifen. Aber auch nicht segmental strukturierte reflexive Zusammenhänge sind z.B. die Konzepte der bindegewebigen Zonen, der Trigger- und Maximalpunkte (Abb. 3). 

Da diese nicht nur unidirektional strukturiert sind, erlauben sie auch gegenseitige Beeinflussungen des Reflexgeschehens. Durch Anwendung verschiedener Massageformen, mit denen Druck- und Dehnungsreize ausgeübt werden, kann nach umfangreichen klinischen Beobachtungen die Schmerzhaftigkeit von Triggerpunkten deutlich reduziert oder gar aufgehoben werden. Dadurch wird auch der übertragene Schmerz gelindert oder beseitigt. Darüber hinaus kann aber auch angenommen werden, daß durch bestimmte Massagetechniken, wie z.B. die BGM, eine Aktivierung des absteigenden Schmerz-Kontroll-Systems erfolgt (14). In Anbetracht der wenigen Nebenwirkungen und Kontraindikationen ist die Massage als supportive Maßnahme in der Schmerztherapie für die in Tab. 3 aufgeführten Einsatzgebiete indiziert. 

Tab. 3: Schmerzrelevante Therapieverfahren und Methoden der physikalischen Therapie

Muskelschmerzen, Muskelverhärtungen, Muskelverkürzungen, erhöhter Muskeltonus
• Rücken- und Nackenschmerzen, vor allem aufgrund eines muskulären Hartspanns
• Schmerzhafte Ödeme und gestaute Gewebsflüssigkeit
• Subkutane Verklebungen und Verhärtungen
• Ansatztendopathien



Thermische Behandlungsmethoden - wärmezuführende und -ableitende (Kältetherapie) - gehören zu den ältesten und am häufigsten angewandten Maßnahmen, vor allem zur lokalen und schnellen Beeinflussung akuter wie auch chronischer Schmerzen. Sie eignen sich als Monotherapie und in Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen vor allem zur symptomatischen Schmerzlinderung.
Bei den Wärmemaßnahmen erfolgt die Analgesie meist indirekt über eine nicht, selten erst schrittweise (serielle! Anwendung) zunehmende Linderung der schmerzunterhaltenden pathologischen Veränderungen und Symptome (z.B. Abnahme der Gelenksteifigkeit, Linderung von Muskelspasmen (15)). Die Reduktion des Muskeltonus mit Beseitigung der Ischämie vermeidet die Aktivierung von Nozizeptoren. Aber auch die durch Wärme induzierte Verbesserung von Regeneration sowie der gesteigerte Abtransport von Entzündungsmediatoren kann bei arthritischen Schmerzen den Eingang von Schmerzreizen zum Rückenmark und höheren ZNS-Zentren vermindern und dadurch die Schmerzperzeption senken. 
Die Methoden der Diathermie induzieren zwar die gleichen physiologischen Effekte wie die oberflächliche Erwärmung, vermögen aber aufgrund ihrer besonderen Eindringtiefe auch solche Gewebsstrukturen zu erreichen, die in tieferen Schichten Quelle muskuloskeletaler Schmerzen sind. Neuere kontrollierte klinische Studien (16) konnten die Wirkung der Diathermie bei Patienten mit akutem Schleudertrauma und chronischen HWS-Beschwerden nachweisen. Die analgetische Wirkung bei chronischem HWS-Syndrom hielt jedoch nur 12 Wochen vor. 

Da der Ultraschall oft nur unter dem Aspekt seiner Wärmewirkung in der Literatur (17) abgehandelt wird und nicht ganz korrekt den Hochfrequenzverfahren zugeordnet wird, soll er an dieser Stelle kurz angesprochen werden. Durch Ultraschall werden nicht elektromagnetische, sondern mechanische Wellen erzeugt, die aufgrund ihrer horizontalen Schwingungen das penetrierte Gewebe in Schwingung versetzen und durch diese Reibung Wärme erzeugen. Offensichtlich deshalb konnte auch in kontrollierten Studien (18) ihr besonderer analgetischer Effekt in der Behandlung von Triggerpunkten aufgezeigt werden, während bei anderen Indikationen die Schmerzlinderung derjenigen anderer Wärmemaßnahmen gleichkommt.
Die lokale Kältetherapie ist in der Behandlung entzündungsbedingter Schmerzen bereits jahrhundertelang bekannt. Mittlerweile liegen aber eine Reihe kontrollierter klinischer Studien über ihre analgetische Wirksamkeit vor (19, 20, 21). Wie bei anderen physikalischen Therapieformen können der Schmerzlinderung direkte Wirkungen am Applikationsort oder reflexiv vermittelte Effekte zugrunde liegen. Die direkte Beeinflussung der Schmerzschwelle kann durch Einfluß auf die Rezeptoren und Nervenfasern begründet werden. Ein Teil der Wirkung oberflächlicher Anwendung kann durchaus auch durch spinale und supraspinale Mechanismen erklärt werden (22). Als neurophysiologische Erklärungskonzepte dienen hier die Gate-Control-Theorie und die Kontrairritation. Bisherige experimentelle Ergebnisse zeigten, daß Kälte die nozizeptive Information und die neurale Aktivität im Hinterhorn des Rückenmarkes vermindert sowie durch Kontrairritation infolge von Kälteimpulsen die Aktivität des deszendierenden Schmerzsystems aktiviert.
Indirekt kann die Analgesie mit einer Beeinflussung von Gelenkentzündungen, Muskelspasmen, Traumata mit Verminderung der Hämatom- und Ödemausbildung zusammenhängen. 
Für die Ausprägung der lokalen Wirkung eines Kältereizes sind neben der Anwendungstemperatur und Applikationsdauer die physikalischen Eigenschaften des Kälteträgers, die Ausgangstemperatur der Haut, deren Leitfähigkeit, die Körperregion und die Größe des Anwendungsgebietes entscheidend. Indiziert sind Kälteanwendungen bei den in der Tab. 4 zusammengefaßten Zuständen. 


Tab. 3: Indikationen der Kältetherapie

 •  Akute Zustände entzündlicher und degenerativer Gelenk- und 
• Wirbelsäulenerkrankungen
• Periartikuläre Erkrankungen
• Ausstrahlende Schmerzen
• Triggerpunktschmerzen
• Kompressions- oder Engpasssyndrome
• Postoperative und posttraumatische Schmerzzustände nach stumpfen Verletzungen des Kapselbandapparates sowie nach Prellungen und Distorsionen

Außer den Diathermie-Verfahren (Umwandlung von elektrischer Energie in Wärme) werden in der Schmerzbehandlung verschiedene Formen von Gleichstrom- und Wechselstromverfahren eingesetzt.

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