VPT-Meldung
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Psychotherapie trifft Physiotherapie

von Prof. Dr. Knud Eike Buchmann

I. Der Arzt verordnet...

Nach einer Operation und der ersten physiotherapeutischen Behandlung noch im Krankenhaus wird man entlassen und sucht sich seinen Physiotherapeuten/Masseur und med. Bademeister. Diese Suche allein ist schon ein "Gesellenstück": Nach welchen Kriterien suchen wir Laien Therapeuten aus? Ist die nächst gelegene Praxis das Kriterium? Ist der "gute Ruf" einer Praxis bedeutsam?Richten wir uns nach den Empfehlungen bereits behandelter Patienten? Haben wir bereits eigene Erfahrungen gemacht? Kennt man jemanden persönlich? Wird in den einschlägigen Tageszeitungen für diese Praxis geworben? Weiß man, daß hier auch besonders komplizierte und teure Gerätschaften vorhanden sind? Geht man dort hin, wo man am schnellsten einen Termin erhält?...

Alle diese Fragen stellt man sich noch auf dem Krankenlager bzw. wenn die Entlassung ansteht. Der physiotherapeutische Laie steht immer wieder vor der Frage, welcher Therapeut oder Behandler für s e i n spezielles Leiden besonders geeignet ist. Nach welchen Kriterien will man das bewerten? (Gleiches gilt für die Psychotherapie: ein psychisch Kranker hat größte Schwierigkeiten, hier die angemessene therapeutische Behandlung und den angemessenen Behandler zu finden...). Ein ganz wesentlicher Punkt für eine Entscheidung dürfte sein, welchen "Ruf" eine Praxis bzw. der Leiter dieser Praxis hat. Nur sehr naiven Patienten könnte es völlig gleichgültig sein, in wessen Hände sie sich begeben. 

II. Erste Begegnungen in der Praxis

Der Anruf in der Praxis wegen einer Terminabsprache hat weichenstellende Funktion. Die Bedeutung dieses ersten Kontaktes ist relativ hoch: neben der erlebten Freundlichkeit und "Patientenorientiertheit" spürt der sensible Kunde sehr genau, ob hier nur Termine vergeben werden oder ob und wie nach der Problematik oder Befindlichkeit konkret gefragt wird. Dies wird auch besonders deutlich, wenn man nicht telefonisch einen Termin vereinbart, sondern direkt in die Praxis geht; hier wirkt das gesamte Ambiente, die Atmosphäre und die "Aufgeräumtheit" der Praxis ... Die Person, die die Termine vergibt, entscheidet auch darüber, welcher Patient zu welchem Behandler kommt. Hier steht dem Patienten oft gar keine Mitsprache zu. Es macht Mühe und ist zuweilen unangenehm, hier "den besten Mann/ die beste Frau" direkt einzufordern ... Von daher wäre grundsätzlich zu überlegen, ob nicht der erfahrendste Mitarbeiter der Praxis, das dürfte im allgemeinen der Leiter / die Leiterin sein, die Erstbegutachtung des Patienten und seines Leidens vornimmt, um dann die Zuteilung zu den Behandlern zu ermöglichen. Hierbei besteht natürlich die Gefahr, daß die Patienten dann nur noch "vom Chef" behandelt werden wollen, was für ihn bzw. sie eine völlige Überlastung darstellen würde.

Jeder Patient wird - unterschwellig - wahrnehmen, wie sauber eine Praxis ist, wie gut sie eingerichtet ist, welche Trennwände bestehen ... ob in der Nebenkabine, durch Vorhang abgetrennt, Gespräche mitgehört werden können usw. Was demjenigen, der Tag ein Tag aus in dieser Praxis lebt, gar nicht mehr bewußt ist, wird hier dem neuen Patienten sehr deutlich: findet die Behandlung in geschlossenen Räumen statt (hat also so etwas wie einen Privatcharakter?) oder sind die Behandlungsbänke durch Sichtschutzvorhänge getrennt (damit hat es einen halb öffentlichen Charakter) oder sind gar mehrere Behandler bei ihrer Therapie mit ihren Patienten in einem eher "öffentlichen Raum" versammelt? Der leidende Patient, der nicht unbedingt gerne zum Physiotherapeuten/Masseur und med. Bademeister geht, möchte wohl in den seltensten Fällen "in der Öffentlichkeit" behandelt werden. Er wünscht sich eine gewisse räumliche und akustische Abgeschlossenheit und Intimität. 

Es kommt zum Kontakt mit dem Erstbehandler. Hier ist der erste Eindruck von besonderer Bedeutung. Was wir Menschen gut einschätzen können ist, ob uns dieser Mensch auf Anhieb sympathisch ist oder nicht. Das hängt davon ab, ob er meinem inneren Bild eines Therapeuten entspricht. Mit großer Sicherheit dürfen dabei äußere Signale eine wichtige Rolle spielen: ist er/sie ordentlich gekleidet, sind die Kleidungsstücke sauber und adrett, ist er/sie gepflegt (was wir dann oft an Frisur, Haut und Fingern erkennen wollen) und hat er eine relativ gute Ausstrahlung? Seine persönliche Verfassung erkennen wir häufig unbewußt an seiner Haltung: ist er optimistisch, "zupackend" oder eher vorsichtig, zögernd und verschlossen? Nach dem ersten Sehen kommt es zur Absprache der Behandlungsmodalitäten. Der Behandler bzw. die Behandlerin wird fragen, was das Problem sei, wird sich am Körper die frischen Operationsnarben ansehen und die Probleme erkennen. Bei der ersten Berührung spüren wir als sensible Patienten, ob die Behandler souverän sind, ob sie eine gewisse Professionalität und Erfahrung im Umgang mit dem Menschen in seinem Leid haben und Kompetenz ausstrahlen. Dieses erste Anfassen und die ersten einfühlenden Fragen sind für die weitere Behandlung von eminent großer Bedeutung: wird hier zu professionell mit einem feschen Spruch auf den Lippen: "Das kenna ma" herangegangen, wird es weniger Vertrauen auslösen, als wenn jemand sagt: "Aha, hier ist also durch die Operation die Beweglichkeit eingeschränkt ..." Falsch wäre es auch, wenn jemand sprachlich oder auch nichtsprachlich zum Ausdruck bringt, daß er solch einen Fall noch nie gehabt habe ... Manchmal lesen Behandler die Diagnose des Arztes (die Diagnosen und die Behandlungshinweise sind oft sehr spärlich) und in anderen Fällen tasten sie sich m i t dem Patienten ganz vorsichtig an die Problematik und an die Zielvorstellung heran. 

Hier zeigt sich auch der psychologisch gut geschulte Behandler, indem er vorsichtig, aber durchaus souverän und sicher die Bewegungsbeeinträchtigung erkennt, anspricht und sanft gewisse Schmerzempfindungen oder Bewegungsgrenzen angeht. Daß dabei die Art und Weise, wie jemand zufaßt, von Bedeutung ist, sollte jedem Behandler klar sein. Dazu gehören auch die bereits angesprochenen gepflegten Hände und die Frage, ob die Finger kalt oder angenehm erwärmt sind, ob man den Patienten respektvoll berührt und wie "nahe" man dem Patienten kommt ... Hierbei spielen auch Körperausdünstungen eine durchaus nicht zu unterschätzende Rolle! 

Bei diesem Erstkontakt ist ganz besonders bedeutsam, daß man mit dem Patienten klärt, welche Ziele der Patient hat und welche Ziele durch die Behandlung erreicht werden können. Dabei sollte die Erlebensweise des Patienten im Mittelpunkt stehen, und in diesen ersten Kontakten ist auch schon zu klären, ob der Patient eher eine sanfte oder doch durchaus eine fordernde Behandlung wünscht. Es ist zu klären, was der Patient noch selber kann, was er nur noch bedingt oder was er gar nicht kann!

Psychologisch gesehen ist hier von großer Bedeutung, ob der Behandler/die Behandlerin realistisch-optimistisch ist oder ob er/sie zu optimistisch ist... Das ist immer wieder zu erleben, wenn der Behandler im Überschwang "rosarot" erklärt: "Das kriegen wir hin; Sie werden sehen, nach einigen Behandlungen laufen Sie wieder wie ein junger Gott ..." Die Wortwahl ist von Bedeutung: Ob die Behandlerin sagt: "Sie sagen mir, wann es weh tut und dann höre ich auf" oder ob sie sagt: "Bewegen Sie einmal Ihr Bein, so wie es Ihnen möglich ist ..." ist von großer Bedeutung. Wenn Worte wie "Schmerz" oder "wehtun" verwendet werden, suggeriert das sofort, daß der Patient Schmerzen haben wird ... und er wird sich innerlich sofort auf Schmerzabwehr einstellen, indem er frühzeitig blockiert und nicht mehr soweit bewegt, wie es vielleicht möglich wäre, wenn er nicht im Hinterkopf das Programm "Schmerz" hätte. Insofern ist Behandlern zu empfehlen, eher die Formulierungen folgender Art zu verwenden: "Es gibt hier eine gewisse Beeinträchtigung, die wir aber in den Griff kriegen können ..." oder "Wir können sanft die Grenze Ihrer Beweglichkeit ausweiten ..." oder "Wenn Sie diesen Druck verspüren, wissen Sie, daß wir jetzt eine gewisse Dehnung erreichen, die für die volle Beweglichkeit hilfreich ist ..." oder "Bemühen Sie sich ruhig, die Schultermuskulatur zu belasten, damit sind Sie wieder auf dem Weg zu einer vollen Beweglichkeit ..."

Diese ersten Behandlungskontakte sind deswegen so wichtig, weil hier die Beziehungsebene zwischen Patient und Behandler bestimmt wird. Der Patient muß das Gefühl behalten, daß er letztlich darüber bestimmt, wie stark in die beeinträchtigte Bewegungsmöglichkeit eingegriffen wird. Fehlt ihm das Vertrauen zum Behandler, weil er fürchtet, daß dieser ihn überrumpeln könnte, wird er innerlich und muskulär anspannen und die Behandlung unterbewußt verweigern. Kommt es hier zu einer guten Vertrauensbasis, wird er sich durchaus dem Behandler hingeben und dessen Kompetenz und seine Maßnahmen für seine Gesundung gerne in Anspruch nehmen. Hierbei spielt unterschwellig ein wichtiges Phänomen eine Rolle: behandelt der Behandler einen Körperteil so, wie er schon hunderte von gleichen Körperteilen behandelt hat, oder nimmt er sensibel zu diesem, meinem! Körperteil eine Beziehung auf und geht mit meinem Bein so um, wie es diesem Bein in dieser Situation angemessen ist? Psychologisch ist es in der Tat bedeutsam, daß man nicht nur den physiologischen Prozeß z.B. eines defekten Knies kennt, sondern daß man sich auch in den sensiblen Schmerz und die Schmerzüberwindung dieses Patienten einspürt. Die Empathie, die in den ersten paar Minuten gezeigt wird, ist mit ausschlaggebend für den Erfolg der Behandlung. Problematisch für die Heilung kann auch sein, wenn der Patient seinen Körper einfach dem Therapeuten nur "abgibt" - ihn also machen läßt, ohne selbst aktiv sein zu wollen. Der Heilungsprozeß ist immer eine gemeinsame Arbeit - der Patient darf/soll nicht nur passiv sein.

III. Behandlungsverlauf

Es ist für den Patienten oft wichtig, immer wieder seinen persönlichen Behandler zu haben, in der gleichen Behandlungs"zelle" zu sein und eine gewisse Vertrautheit zu erleben. Ein Wechsel des Behandlers sollte nur in Ausnahmefällen stattfinden; ganz schlimm ist es, wenn hier eine junge Praktikantin dann vielleicht einmal ersatzweise kommt und fragt: "Na, was haben wir denn...?" und nicht mal genau weiß, was hier eigentlich zu tun sei. Sie spult dann irgendein "Bewegungsprogramm" ab ... Ebenso schlecht ist es, wenn der Behandler während der Therapie durch Nachfragen von Kollegen oder durch Telefonanrufe ständig aus der Behandlung herausgerissen wird. Es ist ebenfalls schlecht, wenn er sich den Telefonhörer zwischen Schulter und Ohr klemmt mit einem Kollegen, Freund oder Angehörigen spricht und gleichzeitig dabei die "Massage" fortsetzt.

Dem Behandler und dem Patienten sollten objektiv messbare Kriterien zur Verfügung stehen, mit denen man den Behandlungserfolg "messen" kann. Auch sollte der Patient vor der eigentlichen Behandlung in die richtige Stimmung kommen können; dies kann durch ein paar Minuten Ruhe oder auch durch eine kleine aufwärmende Gymnastik von ihm selbst geleistet werden. Schlecht wäre, wenn der Patient nach einer stressigen Parkplatzsuche zu spät kommt und eigentlich gedanklich noch ganz woanders ist bzw. schon wieder beim nächsten beruflichen Termin nach der Behandlung wäre ... Psychologisch gesehen dauert die Behandlung länger als der eigentliche Kontakt zwischen Behandler und Patienten: im Vorfeld und in der kurzen Zeit danach wirkt die gedankliche Beschäftigung mit dem operierten Körperteil positiv, wenn man sich auf das Ziel der Gesundung einstellt. Dabei ist ebenfalls bedeutsam, daß Behandler und Patient sich nicht nur auf das "kranke" oder "operierte" Körperteil konzentrieren, sondern eben auch auf die Körperteile, die gesund sind. Es ist nachgewiesenermaßen hilfreich, wenn der Patient die gesunden Körperteile mit dem behandelten, operierten Körperteil "sprechen" läßt: insofern ist es auch für den Behandler günstig, wenn er sich immer wieder auch mit den gesunden Anteilen des Menschen / des Körpers beschäftigt. 
Während der Behandlung ist es gut, wenn dem Patienten klar gemacht wird, welche Maßnahmen mit welcher Zielvorstellung durchgeführt werden. Sicherlich wird es von der Differenziertheit des Patienten abhängen, ob er genaue physiotherapeutische Erklärungsmodelle verstehen möchte oder ob es ihm genügt, daß der Behandler sagt: "Ich probiere jetzt mal etwas, und Sie sagen mir, ob Ihnen das gut tut oder nicht ..." Verletzte und Patienten sind im Allgemeinen ausgesprochen sensibel und ängstlich; sie möchten eher wissen, was, warum, wann passiert und wie lange etwas dauert. Es macht einen Unterschied, ob ein Behandler beispielsweise einen Fuß nur übermäßig streckt, ohne zu sagen, wie lange es dauern wird, oder ob er sagt: "Ich halte jetzt mal den Fuß etwa 20 Sekunden in dieser Haltung und dann lasse ich wieder los." Solche Äußerungen können und werden dazu beitragen, daß der Patient mitgeht und daß er nicht blockiert und "dagegen hält".

Die körperliche Berührung hat auch immer etwas "Erotisches": gerade wenn Behandler und Patient unterschiedlichen Geschlechts sind, kommt es hier in unserem Kulturkreis immer wieder dazu, daß auch etwas "Sexuelles" in die zwischenmenschliche Beziehung tritt. Die körperliche Nähe ist im Grunde reserviert für eine intime Beziehung; bei der "gegengeschlechtlichen" Behandlung spielt also diese wachsende oder auch verspannte Intimität durchaus eine heilsame oder negative Rolle. Sensible Patienten spüren hier, ob etwas Energetisierendes, also etwas Kraft und Energie Gebendes stattfindet, oder aber, ob es hier nur zu einer mechanischen Berührung und Behandlung kommt ... Das Phänomen der "heilenden Hände" hat natürlich immer etwas mit der Persönlichkeit des Behandlers zu tun und mit der Sensibilität des Patienten. Kann man sich dem Behandler/der Behandlerin vertrauensvoll hingeben (wie bei der Sexualität), ist der Heilungserfolg ein ganz anderer, als wenn man wechselseitig Vorbehalte hegt.
Die Körperberührung läßt auch ganz andere Gespräche zu: Man ist häufig bei intimen Gesprächen, die weit über die momentane Befindlichkeit der zu behandelnden Gliedmaßen hinausgehen. Hier können - in der Abgeschlossenheit der Behandlungskabine - auch sehr persönliche Informationen ausgetauscht werden. Oft wissen Behandler von ihren Patienten sehr viel Persönliches, und zuweilen ist es auch umgekehrt.

Natürlich wird im Verlauf der Behandlungszeit jede Behandlung zu einer gewissen Routine. Trotzdem scheint es so zu sein, daß für den Patienten zumindest diese körpernahe Behandlungszeit von hoher psychologischer Bedeutung ist. Er klinkt sich aus seinem normalen Tagesgeschehen aus, begibt sich in eine andere Umgebung, zeigt seinen - oft verletzten und verunstalteten - Körper einem doch letztlich fremden Menschen, tut jetzt aktiv etwas für seine Gesundheit und Wiedergenesung und ist natürlich voller Hoffnung, daß die Behandlung zum Erfolg führt. So ist es auch nur logisch, daß im Verlauf der Behandlung deutlich gemacht werden muß, was der Behandler wirklich kann und was er vom Patienten selbst verlangen muß, um eine Heilung zu gewährleisten. Schlecht ist es, wenn der Patient nur ein- oder zweimal die Woche zum Behandler geht und dazwischen keine ihm aufgetragene Übungen ausführt, um die Heilung zu beschleunigen. Von daher ist vom Behandler auch deutlich zu machen, welche Übungen für die spezielle Umwelt des Patienten sinnvoll und zweckmäßig durchzuführen sind, um hier einen gemeinsamen Erfolg zu erreichen. Damit kommt man zum Ende der Behandlung, zur Evaluation.

IV. Evaluation

Angesprochen war bereits, ob man wirklich messen und empfinden kann, welche Veränderungen stattgefunden haben. Dazu wäre durchaus zu überlegen, ob man nicht eine Vorher- und Nachher- (Foto-)Aufnahme oder andere objektive messbare Dokumentationen erstellt. Sicherlich spielt die Befindlichkeit eine wesentliche Rolle: fühlt sich der Patient hinterher wohler als am Anfang? Kann er mehr leisten, als das zu Beginn der Behandlung der Fall war? Ist er sicherer geworden? Sieht er nach der Behandlung einen subjektiven Erfolg? Auch hier ist die Frage zu stellen, inwiefern eine Verlängerung der Behandlung unter anderen Bedingungen sinnvoll ist, was der Patient selber leisten kann oder aber, ob er nach einer bestimmten Zeit noch einmal zu einer Nachuntersuchung und Nachbehandlung kommt. Die Behandlung ist sicherlich dann gut gewesen, wenn der Patient die Praxis bzw. den Behandler weiterempfiehlt. Von daher ist es auch sinnvoll, daß man ein Abschlußgespräch führt und ein sehr deutliches "Zuhause-Programm" abspricht. 

Zusammengefaßt kann man sagen, daß die Behandlungen beim Physiotherapeuten im Prozeß der Heilungsgeschichte nur kurze episodische Ereignisse darstellen; trotzdem sind sie von eminenter Bedeutung für die Gesundung. Es ist wahrscheinlich die älteste und wichtigste Behandlung von verletzten Menschen, von anderen Menschen angefaßt und betreut zu werden. Der Körperkontakt vom Behandler zum Patienten ist ein intimes Geschehen und verlangt deswegen auch eine besonders hohe Verantwortlichkeit. Nur dann, wenn Behandler und Behandelter gemeinsam in einem guten wechselseitigen Verstehen an der Wiedergesundung arbeiten, ist der Erfolg möglich. 

Der Autor ist in verschiedenen Kliniken und Praxen mit diversen Verletzungen Patient bei Physiotherapeuten gewesen. Er ist selber Psychotherapeut und interessiert sich besonders für die "reziproken Effekte" zwischen Behandlern und Behandelten. 

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