VPT-Meldung
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"Slow Stroke"-Massage bei Depression?

von Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung
Unter komplementären Therapien der Depression spielt Massage, zumindest in den USA, eine große Rolle. Deshalb wurden die Wirkungen einer "Slow Stroke"-Massage auf psychische und körperliche Symptome depressiver Patienten in einer kontrollierten Studie untersucht. 

Patienten/Methodik
32 stationäre depressive Patienten (24 Frauen, 8 Männer; Durchschnittsalter 48 Jahre) erhielten im Wechsel jeweils eine einstündige Massage oder nahmen an einer ebenfalls einstündigen Kontrollbedingung (Entspannungs- und Wahrnehmungsübungen) teil. Bei der Kontrollbedingung fand keine Berührung statt. Die Effekte auf depressionsspezifische Erlebnisvariablen (z.B. Stimmung, Antrieb, kognitive Störungen) sowie auf Körperwahrnehmung und allgemeine Befindlichkeit wurden über entsprechende Skalen gemessen. Unter beiden Behandlungsbedingungen zeigten sich teilweise starke Effekte in fast allen Dimensionen. Bemerkenswerterweise waren aber die mittleren Veränderungen unter Massage vielfach stärker ausgeprägt als unter der Kontrollbedingung. Die "Slow Stroke"-Massage eignet sich somit zur adjuvanten akuten Behandlung von Patienten und Patientinnen mit depressiven Störungen. Auch von sehr kranken und älteren Patienten wurde sie gut akzeptiert. 

Einleitung

Depressive Patienten leiden an einer großen Zahl körperlicher Symptome auf der Verhaltens- wie Erlebensebene. Der kraftlose Gesichtsausdruck, die adynamische Haltung, Motorik und Gestik, die Störungen der Verdauung, der Sexualität, der Durchblutung, die psychophysische Müdigkeit, die Schwere in den Armen und in den Beinen, die Langsamkeit, das Kältegefühl, die vielfältigen Schmerzsymptome -- Rücken-, Kopf-, Bauchschmerzen etc. -- kennen alle Psychiater, Patienten und Angehörige. Die körperlichen Symptome sind auch Ausdruck der von der Psychiatrie in den Vordergrund gestellten Kernsymptome der Depression: Die Anhedonie, also das Nichtspüren-Können, und die vitale Hemmung, also das Nicht-wollen-Können. Der Leib des Depressiven ist krank. Deshalb erscheint es nicht unplausibel, diese Symptome direkt, d.h. mit einer Körpertherapie und nicht nur quasi "über den Kopf" (Psychotherapie) oder durch eine chemische Intervention (Psychopharmaka) zu behandeln. Aus theoretischen Gründen haben wir dazu die "Slow Stroke"-Massage1 gewählt.
1 Die von uns angewandte Massagetechnik, die prinzipiell auch als "Kalifornische Ganzkörpermassage" bezeichnet werden könnte, wird nachstehend aus urheberrechtlichen Gründen mit der engl. Bez. "Slow Stroke-Massage" gekennzeichnet.

Obwohl die verschiedenen Formen der Massage zu den ältesten medizinischen Heilmethoden überhaupt gehören (9, 12, 13) ist die Zahl aussagekräftiger wissenschaftlicher Untersuchungen zu ihren erwünschten und unerwünschten Wirkungen bei medizinisch nachvollziehbaren Indikationen sehr gering (5, 9, 24). Viele Studien leiden zudem an methodischen Defiziten. Dennoch ergeben sich aus methodisch akzeptablen Studien einige Hinweise auf positive Effekte von "therapeutischer Berührung" bzw. einer sanften Relax-Massage von ca. 30 Minuten auf Angst und depressive Verstimmung. Einige wichtige Ergebnisse der Literatur wurden kürzlich andernorts von uns referiert (17).

Bisher ist jedoch in keiner Studie gezeigt worden, ob und in welchem Umfange sich Massage als adjuvante Therapie auf spezifizierte Störungen bei klinisch diagnostizierten akut-depressiven Patienten, die eine meist medikamentöse Standardbehandlung erhielten, auswirkt. Nachfolgend berichten wir über das Ergebnis einer größeren Untersuchung, die dieser Fragestellung galt. Die Studie (SeSeTra = serielles Sensibilisierungs-Training) erfaßte akute Veränderungen verschiedener Dimensionen (s.u.) bei depressiven Patienten, die an jeweils 5 aufeinanderfolgenden Terminen im Abstand von 2-3 Tagen entweder eine einstündige "Slow Stroke"-Massage erhielten oder an einem Entspannungs- und Wahrnehmungstraining teilnahmen, bei dem keine körperliche Berührung stattfand. 

Methodik
(weitere Angaben finden sich bei Müller-Oerlinghausen et al. 2004)

Es wurden stationäre, akut depressive Patienten und Patientinnen des gesamten affektiven Spektrums nach ICD-10 eingeschlossen. Alter: 18-75 Jahre (vgl. Tab. 1). Die Studie wurde in etwa zur Hälfte an der seinerzeitigen Psychiatrischen Klinik der Freien Universität Berlin und an der Psychiatrischen Klinik des Theodor-Wenzel-Werkes, Berlin, durchgeführt. 
Massage (M): Bei dieser Massageform handelt es sich um eine sehr sanfte Technik, in der u.a. mit vielen langen Ausstreichungen über große Hautpartien massiert wird. Im Vergleich zur Sportmassage oder zur medizinischen Massage läßt die "Slow Stroke"-Massage eine tiefere Entspannung zu, auch weil das Tempo der Massagegriffe langsamer ist. Die Massage wurde über 60 Minuten im Liegen in entkleidetem Zustand von immer derselben Masseurin (C. B.) durchgeführt. Sie fand in einem speziell ausgestatteten, ruhigen Raum bei leiser Hintergrundmusik statt. Massiert wurde mit warmem Öl, ca. 35 Minuten Körperrückseite und 25 Minuten die Vorderseite. Die verwendeten Massagegriffe sind vor allem Streichung (Effleurage) und Knetung (Petrissage), zu einem geringeren Teil Reibung/Zirkelung (Friktion). 

Nach der Kontaktaufnahme durch ruhiges Auflegen der Hand auf den Rücken und sanftes Hinunterstreichen bis zum Kreuzbein wird die gesamte Rückseite eingeölt. Nach ersten großflächigen Ausstreichungen erfolgen mehrfache Daumen-Ausstreichungen über die Rückenstrecker vom Steißbein bis zu den Schultern und zurück mit der flachen Hand über die Flanken. Es folgen: Kreisförmige Ausstreichungen über Kreuz- und Steißbein mit übereinander gelegten Händen, hinauf gehend bis zum Kopf und wieder zurück, stets fließender Spangengriff unterhalb des Beckenkamms, damit Übergang zu den Querstreichungen von Oberschenkel, Gesäß, Flanke bis zur Schulter und zurück zum Gesäß. Anschließend erfolgen Knetungen der Außenkante des Oberschenkels, über Gesäßhälfte und Flanken bis zur Schulter. Schulter und Nacken werden ausführlich massiert. Nach Dehnung der jeweiligen Außenseite (Schulter-Fußgelenk) werden wieder großflächig die Rückenpartien ausgestrichen; es folgen Zirkelungen mit dem Daumenballen über die Rückenstrecker kopfwärts und das Ausstreichen der Flanken mit dem "Katzengriff". Der Ablauf wiederholt sich auf der jeweils anderen Seite. Nochmals wird der ganze Rücken ausgestrichen, gefolgt von mehrfachen Ausstreichungen des Beins von Fuß bis Oberschenkel und von Knetungen und Daumenstreichungen der Wade sowie Massage der Fußsohle und jeder einzelnen Zehe. 
Nachdem der Patient sich umgedreht hat, erfolgt das Einölen der gesamten Vorderseite, danach Ausstreichen des Armes und der Hand von der Schulter beginnend. Die Armunterseite wird massiert incl. Zirkelungen von Hand bis Ellenbogen und zurück sowie Massage der Finger. Nach Ausstreichung des Beines und Knetungen der Oberschenkelmuskulatur wird zur anderen Seite gewechselt mit sinngemäßer Wiederholung des Ablaufs. Als nächstes folgt die Massage des Bauches mit kreisförmigen Streichungen im Uhrzeigersinn und Daumenausstreichungen bis zum Brustbein, Streichungen mit beiden Händen über Bauch und Brustbein bis über die Schultern dann zurück über die Flanken bis zum Bauch. Am Schluß stehen die Nackenausstreichungen, Gesichtsmassage mit Daumenausstreichungen vom Kinn her beginnend bis zur Stirn, kleinen Zirkelungen über die Schläfe und Massage der Ohren. Sehr wichtig ist das längere stille Halten des leicht abgehobenen Kopfes mit beiden Händen als oft sehr geeigneter Schlußpunkt der Behandlung.

Alle Griffe erfolgen weich, fließend in einem sanften Übergang, die Hand bleibt immer am Körper des Massagenehmers/der Massagenehmerin. Es wird während der Massage, wenn möglich, nicht gesprochen.

Kontrollbedingung (K): Die ebenfalls 60 Minuten dauernde Kontrollbedingung wurde in jedem Detailabschnitt durch die gleiche Person, die auch die Massage gab, angeleitet, jedoch entkleideten sich die Patienten und Patientinnen dazu nicht und wurden nicht berührt. K bestand aus drei aufeinander folgenden Teilen:
1. Entspannungsübungen (im Liegen auf einer Matte am Boden; Dauer ca. 25 Min.)
2. Wahrnehmungsübungen (im Sitzen; Dauer ca. 20-25 Min.)
3. Aktivierung (im Stehen; Dauer ca. 10 Min.)

Messinstrumente: Zur Erfassung der psychologischen Veränderungen in der Selbstwahrnehmung der Patienten wurden neben klinisch-psychiatrischen bzw. klinisch-psychologischen Standardinstrumenten [State-Trait-Anxiety-Inventory = STAI-X-1 zur Messung von Angst / Erregung / Spannung; Befindlichkeitsskala = Bf-S/S nach v. Zerssen zur Messung der allgemeinen Befindlichkeit] vor allem visuelle Analogskalen (VAS) für die detailliertere Messung der interessierenden Prozessvariablen verwendet. Der Patient zeichnet hier auf einer 10 Zentimeter langen graden Linie mit einem Kreuz sein aktuelles Befinden innerhalb von zwei extremen Polen. Die Pole (links, rechts) der 12 VAS waren wie folgt bezeichnet: 

01. ich bin total angespannt -- ich bin ganz entspannt
02. ich bin sehr unruhig -- ich bin voll innerer Ruhe
03. ich bin voller Zuversicht/heiter -- ich bin sehr bedrückt, hoffnungslos
04. ich bin extrem müde -- ich bin ganz wach und aufmerksam
05. ich habe bleischwere Glieder -- ich bin leicht wie eine Feder
06. mein Herz weint -- mein Herz lacht
07. mein Atem ist flach -- mein Atem ist tief
08. ich fühle mich nicht wohl mit meinem Körper -- ich fühle mich wohl mit meinem Körper
09. Nacken und Schultern sind verspannt -- Nacken und Schultern sind entspannt
10. ich fühle mich beweglich -- ich fühle mich unbeweglich 
11. ich habe Schmerzen -- ich habe keine Schmerzen
12. mein Herz ist versteinert -- mein Herz ist lebendig und warm
Für die einheitliche Darstellung der Ergebnisse wurde bei der Auswertung jeweils der negative Pol als 10, der positive als 0 gesetzt. 
Alle Selbstrating-Skalen wurden von den Patienten unmittelbar vor und nach der jeweiligen Intervention ausgefüllt. 

Durch eine(n) unabhängige(n) Psychiater/in, der/die die Zuordnung der Patienten und Patientinnen zu den einzelnen Interventionen nicht kannte, wurde zusätzlich die Schwere der Depression jeweils ca. 30-60 Min. vor und nach der Intervention auf der Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS) dokumentiert (1). BRMS-Werte zwischen 6-14 beschreiben eine leichte, Werte von 15 oder mehr eine mittelschwere oder schwere Depression(2). 

Ergebnisse

Von insgesamt 41 in die Studie eingeschlossenen Patienten und Patientinnen konnten 32 mit allen Datensätzen ausgewertet werden. Wesentliche Patienten-Charakteristika sind in Tab. 1 dargestellt. 
Für die statistische Auswertung wurden die Differenzen der Messwerte unmittelbar vor und nach der Massage bzw. der Kontrollbedingung (M und K) zu den jeweiligen Untersuchungsterminen zugrundegelegt. Diese Veränderungen waren in fast allen Dimensionen für beide Bedingungen statistisch signifikant (p<0,01). Abb. 1 verdeutlicht dies für die Dimension der depressiven Stimmung. 
Um die Darstellung zu vereinfachen, wurden die Werte-Differenzen vor und nach der jeweiligen Intervention auf den VAS separat für die jeweils 3 M- und die 2 K-Termine gemittelt und die Differenzen in mittleren Besserungsprozenten ausgedrückt Die Ergebnisse sind in Tab. 2 dargestellt. Es ist ersichtlich, daß die mittleren Verbesserungen für fast alle Skalen größer unter M als unter K sind. Für 8 der 15 Skalen, darunter auch für die Beurteilung der Depression durch einen unabhängigen Psychiater, war dieser Unterschied statistisch signifikant. 

Am Ende des jeweils 5. Termins wurden den Studienteilnehmern noch drei offene Fragen gestellt, deren Beantwortung zu folgenden Ergebnissen führte: 

• 27/32 gaben an, die Wirkung der jeweils letzten Massage intensiver wahrgenommen zu haben als die der ersten Massage. 

• 31/32 Patienten bejahten die Frage, ob sie für die jeweils folgende Intervention eine positive Erwartung gehabt hätten.

• Alle Patienten waren der Meinung, daß die Wirkung der Massage auf das Gesamtbefinden im Vergleich zur Kontrollbedingung stärker gewesen sei. 

Diskussion

Die vorliegende Untersuchung zeigt unseres Wissens zum ersten Mal in einer randomisierten "Crossover-Studie" statistisch signifikante Akuteffekte einer einstündigen "Slow Stroke"-Massage auf klinisch bedeutsame Erlebensvariablen stationärer depressiver Patienten. Unsere Hypothese einer deutlichen und der Wirkung der Kontrollbedingung überlegenen Stimmungsverbesserung nach der Massage wurde bestätigt. Zusätzlich ergaben sich in allen untersuchten Dimensionen in der Selbstwahrnehmung der Patienten teilweise sehr markante mittlere Verbesserungen der gestörten Ausgangslage. 

Die Ergebnisse stehen somit in Übereinstimmung mit einigen in der Literatur beschriebenen antidepressiven und auch angstlösenden Effekten dieser Massageform bei anderen Patientengruppen(17). Störeinflüsse durch die bei den meisten Patienten erfolgte gleichzeitige medikamentöse Behandlung dürften keine Rolle für diese Ergebnisse gespielt haben. Sicherlich müssen starke "unspezifische" Effekte angenommen werden, wie sich aus der durchaus auch positiven Wirkung der Kontrollbedingung ergibt, die durch die gleiche Person durchgeführt wurde, die auch alle Massagen gab (C.B.) Dennoch erzeugt die therapeutische Berührung, also das Moment, in dem sich M und K unterschieden, deutlich stärkere Effekte. Provozierend an unseren Beobachtungen erscheint, daß sie mit einem allgemeinen akzeptierten Depressionskonzept nicht übereinstimmen: Danach sind Depressive durch die Anhedonie, d.h. das Nicht-mehrempfinden-Können eines positiven, lustvollen Reizes charakterisiert. Unsere Ergebnisse zeigen aber, daß depressive Patienten sehr wohl einen Stimulus als positiv getönt wahrnehmen können und daß diese Wahrnehmung nicht nur zu einer tiefen Entspannung, sondern auch zu einer Besserung der Stimmung führt. Wie diese Wirkung zu erklären ist, kann derzeit nur spekulativ behandelt werden. In jedem Fall sind die Haut und der Tastsinn konstitutiv für die menschliche Identität und für die primäre Interaktion des Menschen mit der Welt (vgl. 16, 20). Diese Interaktion ist beim depressiven Menschen zutiefst gestört. Therapeutische Berührung ist somit primär eine vertrauensbildende "Handlung", und dies wurde von den Patienten und insbesondere Patientinnen in verschiedenen Formulierungen zum Ausdruck gebracht. Sie erfahren in einer solchen andauernden, nicht loslassenden, sie in keiner Weise fordernden Berührung therapeutische Kompetenz. Dies mag sich per se bereits angstlösend und damit auch stimmungsverbessernd auswirken. Patientinnen sprachen davon, dass sie nicht mehr die "Gummihaut" spürten, die sonst immer um sie sei, oder daß "ein großer Stein von ihrer Brust genommen wurde". 

Inzwischen wurden im Rahmen einer psychologischen Diplomarbeit unsere Befunde in einem methodisch etwas anderen Ansatz bestätigt: In der Untersuchung von Bettina Clauß erhielten zwei Patientinnen sukzessiv eine größere Zahl von Massagen, die technisch mit der unsrigen vergleichbar waren. Die psychischen Effekte wurden mit den von uns publizierten Instrumenten gemessen und mit dem Ergebnis von Mehrfachmessungen an sukzessiven Zeitpunkten in zwei Zeiträumen vor und nach der eigentlichen Massage-Periode verglichen(4).

Literatur

Ausführliches Literaturverzeichnis beim Verfasser oder beim Verlag.

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