VPT-Meldung
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Therapie nach Ellenbogenstabilisierung

von Prof. Dr. med. Sven Reuter

Ligamentäre Instabilitäten am Ellenbogen schränken die Sportfähigkeit ein und können akute oder chronische Schmerzen verursachen. Oft erfolgt eine operative Stabilisation. Ein Blick auf die betroffenen Strukturen hilft bei der Wahl des Behandlungsansatzes. Unser Dozent stellte beim VPT-Symposium auf der therapie Leipzig Studienergebnisse vor, die für die Rehaplanung relevant sind.

Verletzungen, die eine ligamentäre Ellenbogenstabilisation notwendig machen, können bei einem Sturz mit Ellenbogenluxation entstehen. Das kann im Alltag oder bei sturzgefährdeten Sportarten passieren wie Handball, Fußball und Snowboarden oder Bouldern.

Betroffen sind zudem häufig Überkopfathleten, z.B. Werfer (Pitcher) beim Baseball, aber auch Tennis- und Handballspieler sowie Leichtathleten in Wurfdisziplinen. Ellenbogeninstabilitäten entstehen bei bestimmten Belastungen: Das sogenannte Valgus-Overload-Syndrom im Ball- und Wurfsport ist vor allem durch Baseball-Pitcher bekannt.

Die hohen Wurfbelastungen erzeugen repetitiven Stress auf die Innen- oder Außenbandstruktur, der zu Mikrotraumatisierungen und Auflockerungen führen und sich bis hin zur Degeneration und lateralen bzw. posterolateralen Instabilität steigern kann. Auch Patienten nach Radiuskopffraktur können nach einer OP oder konservativen Behandlung Bandinsuffizienz entwickeln. Insuffiziente Bandausheilung ist ebenfalls nach Ellenbogenluxation mit konservativer Behandlung möglich. 

Anatomie radialer Seitenbandkomplex

Innenseite: Der Bandkomplex des Ellenbogens wird ulnar gebildet durch das mediale kollaterale Ligament (MCL). Es besteht aus dem anterioren Bündel (AMCL) und dem posterioren Bündel (PMCL). Beide ergänzen sich in ihrer nach medial stabilisierenden Funktion über den gesamten Bewegungsumfang von der Flexion zu Extension. Der wichtigste Stabilisator ist das AMCL. Es stabilisiert in der strecknahen Stellung bis etwa 90° Beugestellung im Ellenbogengelenk. Der hintere Anteil, das PMCL, stabilisiert von 60° bis zur endgradigen Beugestellung. 

Außenseite: Das laterale kollaterale Ligament (LCL) wird im Wesentlichen gebildet aus dem lateralen radialen Seitenband (RCL) und dem lateralen ulnaren Seitenband (LUCL). Für die laterale Stabilisation in Varusstress und gegen die Rotationsinstabilität galt bisher vor allem das LUCL als wichtigstes Band. Neuere Studien zeigen jedoch, dass erst bei Schädigung des radialen Seitenbands (RCL) plus LUCL eine Instabilität im Varus bzw. eine posterolaterale Instabilität in die posterolaterale Rotationsrichtung entsteht. Das Ligamentum anulare (AL) und das akzessorische laterale Seitenband (ALCL) sind für die direkte Stabilisation im Gelenk weniger entscheidend.

Muskulatur als dynamische Gelenkstabilisatoren

Auf der Außenseite tragen der M.biceps brachii und der M. triceps brachii zum direkten Formschluss des Gelenkes und somit zur Stabilisation bei. Diese müssen in der Physiotherapie trainiert werden, insbesondere bei der konservativen Therapie. Der Biceps hat eine eigene Wirkung gegen die posterolaterale Rotation. Hinzu kommen die Handgelenksextensoren, vor allem der M. extensor carpi ulnaris, der durch seine Verbindung mit dem RCL als wichtigster Stabilisator gegen den Varus zusätzlich gilt. Unterstützend wirken zudem der M. anconeus und der M. supinator – der Supinator vor allem aus Pronationsstellung, der M. anconeus aufgrund seiner anatomischen Lage vor allem gegen die posterolaterale Rotation des Radiuskopfes.

Auch auf der Innenseite sorgt Muskulatur für die dynamische Stabilisierung und muss trainiert werden. Dazu zählen die Handgelenkflexoren, vor allem M. flexor carpi ulnaris und M. flexor digitorum superficialis als wichtigste mediale dynamische Stabilisatoren, die unmittelbar auf dem medialen kollateralen Ligament ansetzen und eine wichtige dynamische stabilisierende Funktion haben. Darüber hinaus zu nennen sind M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus.

Physiotherapiekonzepte

Standardisierte Konzepte für die Therapie auf der lateralen bzw. posterolateralen Seite gibt es bislang nicht. Nur die Nutzung von Ellenbogen-Orthesen wird in der Frühphase der Rehabilitation in allen Einzelstudien als sinnvoll beschrieben. Stark differieren hingegen die Empfehlungen, auf welchen Zeitraum die Orthese limitiert sein sollte und ab wann Sport wieder möglich ist. 

Für die Therapie auf der medialen Seite liegt eine Studie von Ellenbecker et al. vor, die klar definiert, wie Pitcher auf Basis biomechanischer Überlegungen nachbehandelt werden sollten (Current Concepts in Rehabilitation Following Ulnar Collateral Ligament Reconstruction; Sports Physical Therapy; 2009). Beispielhaft sei aus einem Therapieplan für die mediale Seite zitiert, die in drei Phasen erfolgt (Wochen 0-3, 4-8, 9-13), u.a. mit:

  • Training Biceps ab 1.Woche (Isometrie)
  • Wiederherstellung ROM bis zur 6.Woche
  • Orthese bis zur 6. Woche 
  • bereits frühzeitig Schulter- und Scapula-Training
  • Ab 9. Woche exzentrisches Muskeltraining
  • Ab 12. Woche bilaterale Plyometrie
  • 6.-9. Monat Return to sport

Sinnvoll sind intrarehabilitative Assessments in und zwischen den Reha-Phasen. Wenn ein Athlet diese Tests erfolgreich im Seitenvergleich absolviert, gibt das wichtige Hinweise für den Verlauf und die weitere Planung der Rehabilitation.

  • Upper Quarter Y Balance Test der oberen Extremität – als statischer stabilisierender Test in der Stützfunktion
  • Unilateral seated shot put Test – das Wegstoßen eines Medizinballs mit einem bestimmten Gewicht
  • One-arm hop test – Positionswechsel an einem Board

Prinzipien für die Rehabilitation

Wichtig für die Physiotherapie nach Ellenbogenstabilisierung sind eine Sportartenanalyse und Rehabilitationsplanung mit kontrollierter Belastung unter Beachtung der physiologischen Wundheilungsphasen und der Mechanobiologie sowie des chirurgischen Zugangswegs (Ablösung von Muskulatur?). In der Frühphase der Therapie sollte die Schwerkraft genutzt werden.

Im Rahmen des sogenannten „Overhead-motion protocol“ erfolgt die direkte Zentrierung im Gelenk durch eine entsprechende Gelenkposition unter Nutzung der Schwerkraft und die dadurch erzeugte Kompression im Gelenk. Zudem ist die Biomechanik zu beachten, vor allem bei der Kräftigung bestimmter Muskelgruppen. Assessments sollten im Rahmen der einzelnen Reha-Phasen durchgeführt werden. Das Wiederaufnehmen des Sports sollte intervallartig erfolgen.

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