Eine Literaturanalyse zum Begriffsverständnis

| Aus der Abteilung Medizinische Rehabilitation und Prävention (Univ.-Prof. Dr. med. C. Mucha) Deutsche Sporthochschule Köln

„Muskuläre Dysbalancen“


Quelle: Physiotherapie in Theorie und Praxis
, Nr. 4 April 2013

Die Ergebnisse zeigen, dass, ausgehend von den Definitionen muskulärer Dysbalancen als klinische Auffälligkeit der Haltung, die Definition des Begriffs stets komplizierter und damit unpräziser hinsichtlich einer Eingrenzung wurde. Ebenso sind Ergebnisse empirischer Untersuchungen zur therapeutischen Intervention von muskulären Dysbalancen uneinheitlich und nicht selten widersprechend. Die Theorie der musku­lä­ren Dysbalance vermochte zwar das Augen­merk auf das Organ „Muskel” zu lenken, kann aber nach derzeitiger Datenlage an den wissenschaftlichen Aspekten kaum definiert werden. 

 

 

Einleitung und Problemstellung

In der Literatur der letzten Jahre ist der Begriff „muskuläre Dysbalance” zunehmend aufzufinden.  In der Regel werden muskuläre Dysbalancen für die Entstehung, Unterhaltung und Schädigung des Haltungs-/Bewegungsapparates als auch für sportliche Leistungsminderungen verantwortlich gemacht. Dabei reflektiert dieser Begriff das Bemühen, die muskulären Aspekte sowohl in ätiologischer, diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht stärker in den Mittelpunkt zu stellen. Es wird vermutet, dass muskuläre Dysbalancen vielen Überlastungsschäden vorausgehen und solche induzieren. Im therapeutischen Kontext geht man nicht selten davon aus, durch eine Verschiebung der Balance strukturelle oder funktionelle Störungen des Bewegungsapparates erfolgreich behandeln zu können. 

Festgestellt wird die muskuläre Dysbalance durch einen Vergleich zweier gegensätzlicher Muskeln, die an einem Gelenk ansetzen (agonist - antagonist imbalance) bzw. den Vergleich synergistisch wirkender Muskeln, wobei zwischen einem dabei festgestellten und einem angenommenen Wert (Norm-Wert) verglichen wird. Muskelkraft und -beweglichkeit werden dann in eine korrelative Beziehung zu den Beschwerden gesetzt und ggfs. therapeutische Empfehlungen abgeleitet. Die Aussagen dabei sind meist auf intraindividuelle Normwerte bezogen, so dass die Definition muskulärer Dysbalancen sehr unpräzise erscheint. 
Deshalb sollte anhand einer Literaturanalyse der aktuelle Stand zur Begriffbestimmung muskulärer Dysbalancen eruiert werden. 

Methodik

Für die Literaturrecherche wurden folgende elektronische Datenbanken genutzt: BIOSIS, COCHRANE, EMBASE, MEDCAD, MEDLINE, PEDro (Physiotherapie, Evidence Datenbank), PUBMed, Spolit und CEBET. Dabei wurden folgende Suchbegriffe eingesetzt: Muskuläre Dysbalancen, arthromuskuläre Dysbalancen, arthrokinetische Dysbalancen, fasziale Dysfunktion, myofasziale Dysfunktionen und diese in verschiedenen Kombinationen miteinander verknüpft sowie anschließend noch mit folgenden Zusätzen verbunden: Definitionen, Diagnostik, Befunde, Therapieergebnisse, Evaluationsstudien. Darüber hinaus wurde im Internet mit Google Scholar recherchiert. 

Zur Auswertung für die Literaturanalyse sollten Veröffentlichungen zugrunde gelegt werden, die das Thema Muskeldysbalancen definieren bzw. die Schwerpunkte der Diagnostik, Befundung und Therapie von Muskeldysbalancen behandeln.  
Ergebnisse

Eine geradezu unüberschaubare Flut an Veröffentlichungen unter dem Stichwort „muskuläre Dysbalance” ergab die Suche im Internet (Google Scholar). Innerhalb der wissenschaftlichen Datenbanken erbrachte Spolit 280 Treffer, davon 96 Treffer, die z.T. spezifisch auf dieses Thema eingingen. In den übrigen Datenbanken wurden für solche nur 29 Treffer vorgefunden. 

Die Artikel aus Sport und Sportwissenschaften gingen überwiegend auf sportartspezifische muskuläre Dysbalancen ein und auf daraus resultierende Folgen für die Trainingsmethoden.  Bei den medizinischen Datenbanken wurden nicht selten lokalisierte muskuläre Dysbalancen als arthropathologisches Symptom mit beschrieben. 

Definitionen

Die medizinischen Lexika wie z.B. Pschyrembel, La Roche, Zetkin / Schaldach, Brockhaus u.a. wiesen keinen Eintrag hierzu auf. 
Im “Oxford Text Book of Sports Medicine” und in  „Oxford Dictionary of Sports Science and Medicine” sind folgende Definitionen zu finden:

“The significance of muscle imbalance as an injury-causing factor is a matter of debate. Muscle imbalance means that there is an asymmetry between the agonist and antagonist muscles in one extremity, asymmetry between the extremities or a difference from the anticipated normal value.”

“Muscle imbalance – a condition resulting from the unequal development of the individual members of an antagonistic pair of muscles (see antagonist) with one very much stronger than the other. Muscle imbalances sometimes result from enthusiastic, but poorly scheduled weight-training programmes, and can increase the risk of such injuries as muscle strains.”

Im Online-Lexikon sind zahlreiche Definitionsversuche zu finden gewesen.  Beispielhaft sei aus Wikipedia® folgende Definition zitiert: Unter muskulären Dysbalancen (Ungleichgewicht) versteht man verstärkte Muskelverkürzungen und/oder 
Muskelabschwächungen zwischen Agonist (= Spieler) und Antagonist (= Gegenspieler) durch einseitige Kraftentwicklung bei gleichzeitiger Vernachlässigung ihrer Dehnfähigkeit. Sie werden hervorgerufen durch mangelnde bzw. fehlende körperliche Beanspruchung, einseitige Belastung beim Sport oder im Alltag, ungenügende Regeneration, falsche Bewegungsausführung, aber auch Verletzung am Bewegungsapparat.  Durch die ungünstige Belastungsverteilung zwischen Muskel und Gelenk kann es später zu „arthromuskulären Dysbalancen” (gestörte Muskel-Gelenk-Beziehung) kommen.  Diese können schmerzhafte Muskelverspannungen,  Überlastung der Sehnen, muskuläre Koordinations- und Funktionsstörungen sowie Abnutzung des Gelenkknorpels zur Folge haben. Ein Beispiel für muskuläre Dysbalancen ist der Rundrücken, hervorgerufen durch geschwächte Rückenmuskulatur und verkürzte Brustmuskulatur.  Um eine Muskelbalance herzustellen, ist hier ein adäquates, aus Krafttraining und Dehnung bestehendes Trainingsprogramm notwendig. 

In der sportwissenschaftlichen und medizinischen Literatur tritt der Begriff der muskulären Dysbalance eher im Zusammenhang mit theoretischen Überlegungen und zur Klärung bestimmter Symptome und Befunde auf. Verkürzungen und Verlängerungen, die bei den antagonistischen Muskeln diagnostiziert werden, werden durch eine muskelphysiologische Untersuchung aus dem Jahre 1940 von R.W. Ramsey und S.F. Street (40) begründet, auf die sich auch H.-J. Dordel 1975 (9) in der Veröffentlichung zur Muskeldehnung als Maßnahme der motorischen Leistungsverbesserung bezieht. Weitere Ansätze zur funktionellen Erfassung der Muskulatur in der Sportpraxis stammen von Janda (20). Der Begriff der muskulären Dysbalance als Ursache für arthromuskuläre Funktionsstörungen ist von Weber u. Mitarb. (43) geprägt worden. Sie wiesen auf ihre Erfahrung bei der Erfassung muskulärer Verkürzung in den hauptsächlich beanspruchten Muskelgruppen hin und auf die typischen Störungen im Bewegungsstereotyp. Eine Erweiterung des Begriffes der Dysbalance nahmen Freiwald und Engelhard (13) vor, indem sie durch die Bezeichnung neuromuskulärer Dysbalance auf die Einflüsse des nervalen Steuerprogramms aufmerksam machten. Sie definieren: „Die neuromuskuläre Balance ist durch die anforderungsgerechte Homöostase aller an dem arthronalen System beteiligten nervösen und humoralen Funktionen und Strukturen mit physiologischer Potenz gekennzeichnet”.

Neumann (35) definiert den von Freiwald und Engelhard geprägten Begriff „neuromuskuläre Dysbalance” wie folgt: Abweichung vom Normalen (Individuellen) motorischen Stereotyp (Bewegungsprogramm), die durch zeitlich veränderte und instabile, gezielt nervale Aktivierung einzelner Muskelgruppen zu Bewegungseinschränkungen, Leistungsabnahme und / oder arthromuskulären Beschwerden führt. 

Zur Theorie der muskulären Dysbalance

Allgemein geht man davon aus, dass eine Balance zwischen der Kraft und der Dehnfähigkeit antagonistischer Muskeln eine „normale” Gelenkwinkelstellung ermöglicht, eine Dysbalance demgegenüber eine „unnormale”, „unphysiologische” Gelenkwinkelstellung zur Folge hat. In den entsprechenden Veröffentlichungen werden meist als die beiden wesentlichen Merkmale der Körperhaltung die Wirbelsäulenhaltung sowie die Beckenneigung genannt. Als Ur­sache des vorgekippten Beckens wird eine Verkürzung der Hüftbeuger und der unteren Rückenmuskeln mit einer Abschwä­chung und somit Verlängerung der Hüftstrecker und der Bauchmuskeln angenommen. Solche Verkürzungen und Verlängerungen werden durch den JANDA-Muskelfunktionstest (manuelle Prüfung der Kraft und der Dehnfähigkeit der Muskeln) diagnostiziert. In ­Anlehnung an Jandas Muskelfunktions­diagnostik stellten Lewitt und Trusch (32) im Zusammenhang mit muskulärer Fehlsteuerung 2 funktionelle Systeme der quer­gestreiften Muskulatur dar; die posturale oder tonische Muskulatur mit überwiegender Haltefunktion und eine eher phasische Muskulatur mit vorwiegender Bewegungsfunktion. Dabei reagiert die posturale ­Muskulatur auf Belastung mit einer funktionellen Verkürzung, Hyperaktivität, Verspannung und Hypertonus. Die phasische Muskulatur hingegen beantwortet die Belastungssituation mit einer Tendenz zur Abschwächung und Erschlaffung.  Wiemann u. Mitarb. (45) stellten die Vermutung auf, dass die phasischen Muskeln durch die reflektorische Hemmung des verkürzten posturalen Antagonisten nicht maximal aktiviert werden können, wodurch es zu einer zusätzlichen Abschwächung kommt. Auch ­diese Autoren führen als Beispiel die Abschwächung der Bauchmuskeln und Gesäßmuskulatur durch einen verkürzten M. iliopsoas an. Vergleicht man die entsprechenden Auflistungen in der Literatur zwischen phasischen und tonischen Muskeln, so kann man eine große Übereinstimmung feststellen, obwohl diese Einteilung nicht unproblematisch ist, da sie nicht immer in der vorgegebenen Form einzuhalten ist. So unterscheidet Spring (42) posturale und phasische Muskeln anhand von 8 Kriterien, die sich bei näherer Betrachtung auf 5 Kriterien reduzieren lassen (29). Auch ist die Unterscheidung zwischen der vorwiegenden Haltungsfunktion der Hüftbeuger und unteren Rückenstrecker und der vorwiegenden Bewegungsfunktion der Bauchmuskeln und Gesäßmuskulatur aufgrund großer intra- und interindividueller Varianten der Körperhaltung nicht ohne weiteres gerechtfertigt. Asmussen und Klausen (3) sowie Klausen (23) und Klausen u. Mitarb. (28) konnten elektromyographisch nachweisen, dass 25% der Menschen die Bauchmuskeln als Haltungsmuskeln einsetzen. Ebenso reagieren die Bauchmuskeln und der Lendendarmbeinmuskel bei allen Bewegungen der Rumpfvorderseite gemeinsam (synergistisch), so dass bei diesen Muskeln nicht nur aufgrund ihrer entgegengesetzten Wirkung auf die Beckenneigung von Antagonisten gesprochen werden kann. Eine weitere theoretische Begründung für die muskuläre Dysbalance wird anhand der Verteilung von Muskelfasertypen innerhalb der Muskulatur vorgenommen. Muskeln, die einen höheren Anteil der langsam kontrahierenden, ermüdungsresistenten ST-Fasern enthalten, und Muskeln, die mehr schnell kontrahierende, aber rasch ermüdende FT-Fasern besitzen. Auch hier wurden interindividuelle Schwankungen der prozentualen Verteilung der ST-Fasern nachgewiesen (19, 24). Diese belegen, dass eine interindividuelle normative Zuordnung einer Haltungsfunktion eines Muskels aufgrund eines hohen Mittelwertes des ST-Faseranteils nicht angemessen ist. Ursache dieser Schwankungen ist, dass die Muskelfasern über eine erstaunliche Plastizität (19) und Adaptationsfähigkeit (37) verfügen, die es ihnen ermöglicht, sich den Umwelteinflüssen anzupassen. Zu bedenken ist auch, dass die wenigen empirischen Arbeiten zur muskulären Balance in der Regel sich der visuellen Begutachtung von Haltung und/oder der Muskelfunktionstests nach Janda bedient haben, die jedoch den wissenschaftlichen Anforderungen an Objektivität, Validität und Reliabilität nicht genügen. Die Untersuchungen von Asmussen u. Mitarb. (2) sowie Klausen u. Mitarb. (28), die den Zusammenhang zwischen Muskelfunktion (Bauch- und Rückenmuskeln) sowie der Körperhaltung (Beckenneigung und Wirbelsäulenhaltung) mit wissenschaftlichen Methoden untersucht haben, erbrachten nicht die Ergebnisse, die die o.g. theoretischen Annahmen bestätigen könnten. 

Zur Diagnostik muskulärer Balancestörungen

Unter den klinischen Testverfahren kommt offensichtlich am häufigsten der Muskeltest nach JANDA (20, 22) zum Einsatz. Bei der sportmedizinischen Untersuchung werden die Muskelteste von Kendal und Kendal (26) sowie eine von Schmidt u. Mitarb. (41) eingeführte Variante zur Beurteilung der Verkürzung oder Abschwächung der Muskelgruppen in 3 Kraftstufen eingesetzt. Nicht selten wird auch eine manualmedizinische Untersuchung empfohlen, und zwar insbesondere im Bereich der Wirbelsäule (34). Beim Sportler werden z.T. aktive Untersuchungstechniken und maschinelle Kraftmessverfahren empfohlen. Die aktiven Untersuchungstechniken dienen vor allem der Erstorientierung und bestehen in der Regel aus einzelnen Kraft- oder Koordinationsübungen (34). Sowohl die manuellen Widerstandsgebungen als auch die objektiveren Kraftmessungen mit Messeinrichtungen (z.B. isokinetische Systeme oder EMG-Messungen) sind hierbei u.U. problematisch, da erstere nicht objektiv durchführbar und auch letztere von der Motivationslage stark abhängen. Das gilt sowohl für die Kraftausübung als auch für die Beurteilung einer Muskelverkürzung. Wiemann (44) beschreibt z.B., dass für Muskeldehnungsmaßnahmen lediglich die Vergrößerung der Bewegungsreichweite gesichert nachgewiesen werden kann. Diese scheint aber wesentlich durch eine gesteigerte Toleranz des Muskels (bzw. der Versuchsperson) gegenüber Dehnbelastungen bedingt zu sein. Weder eine Beeinflussung der Ruhespannung noch eine Veränderung der funktionellen Länge des Muskels konnte bisher nachgewiesen werden.

Interventionsstrategien

Mit der Theorie der muskulären Balance wurden auch Beschwerden von Leistungssportlern, speziell Rückenbeschwerden, erklärt (16). Sie führten vor allem zu therapeutischen Vorschlägen wie z.B. Kräftigung der Bauchmuskeln. In der medizinischen, insbesondere orthopädischen, Fachliteratur werden muskuläre Dysbalancen oft als Ursache für chronische Rückenschmerzen angesehen, so dass verschiedene Therapieempfehlungen, wie sie beispielhaft in Tabelle 1 zusammengefasst sind, zu finden sind. Insgesamt legen diese besonderen Wert einmal auf die Muskelkräftigung und zum anderen auf die Muskeldehnung der besonders verkürzten Muskelgruppen.  Sowohl im Sport als auch in der Medizin gibt es noch zahlreiche unterschiedliche ätiologische Aspekte für muskuläre Dysbalancen wie z.B. kompensatorische, alltagsbedingte, trainings- und wettkampfbedingte, persönlichkeitsbedingte sowie bei degenerativ und entzündlich bedingten Gelenkerkrankungen, posttraumatisch bedingte, immobilisationsbedingte, schmerzbedingte und andere Ursachen. Entsprechend den vielfältigen Ursachen werden auch unterschiedliche Interventionsstrategien vorgeschlagen, zumal die Evaluationslage hierzu in der Literatur kaum eine einheitliche Empfehlung zulässt. Die Wirkung auf Schmerzen, z.T. auch auf die muskuläre Dysbalance, werden meistens positiv beschrieben. Das spiegelt sich auch in den Studien, die in Tabelle 1 zitiert werden, wieder, wobei zur Therapie muskulärer Dysbalance am Beispiel von Rückenschmerzen die meisten Veröffentlichungen vorzuliegen scheinen. Aber auch diese zeichnen sich durch besonders kontroverse Angaben zu den angewendeten Therapieformen aus. Brenke u. Mitarb. (7), Badtke (5), Bittmann u. Mitarb. (6), Garbe (15), Bringmann und Tauchel (8) sowie Groher (17) kamen zu dem Schluss, dass Dehnen der tonischen und Kräftigen der phasischen Muskeln wirkungsvoll den muskulären Dysbalancen und Rückenschmerzen entgegenwirken. Besonderen Wert auf die Kräftigung der Muskulatur legen Mayer u. Mitarb. (33), Ehrler und Bartel (10), Asfour u. Mitarb. (1), Leheta (31), Hoster (18) sowie Wiemann u. Mitarb. (45). Doch auch bei diesen Autoren bestehen im Hinblick auf die Frage, welche Muskelgruppen bevorzugt zu kräftigen sind, nicht selten divergierende Auffassungen. Jenni und Gnehm (23) hinterfragen sogar die weitgehend einhellig propagierte Bauchmuskelkräftigung. Sie weisen darauf hin, dass durch Kräftigung der Bauchmuskeln aufgrund ihres flektorischen Drehmomentes es nicht zur Aufrichtung der Lendenwirbelsäule kommt. Graff und Prager (16) kommen zu dem Schluss, dass die lumbalen Rückenstrecker bevorzugt zu dehnen seien. Fulton u. Mitarb. (14) gehen wiederum von einer generellen Atrophie der Rückenstrecker aus und betonen die Notwendigkeit ihrer Kräftigung. Diese These wird auch von Jones (25) unterstützt. Schneider (40) geht dagegen von einer Hyperaktivität der Rückenmuskulatur aus, die zu Fehlstatik und Schmerzen führt. Nouwen und Bush (36) kommen aufgrund einer umfassenden Auswertung der vorliegenden Literatur zu dem Schluss, dass durch Absenkung des Muskeltonus eine Linderung der Rückenschmerzen nicht belegt werden kann. Demgegenüber erzielte Flor u. Mitarb. (12) mit Hilfe eines EMG-Biofeedbacksystems eine Tonussenkung und Linderung von Rückenschmerzen, unabhängig von ihrer Ätiologie. Badtke (4) geht von der Hypothese aus, dass es auf die Dosierung der Muskelaktivität ankommt, und ist der Meinung, dass die Beeinflussung des Bewegungssystems günstigere Ergebnisse als Muskelkräftigungsprogramme erzeugen. Seidel und Liefering (39) berücksichtigen auch vor allem die Bewegungsstereotypen und empfehlen ein besonderes Haltungstraining. Ebenso betonen Lazik und Bittmann (30) die Bewegungskoordination. Dies wird von den Autoren insbesondere zu Therapie und Prävention von Rückenbeschwer­den im Kindesalter empfohlen. Schneider (40) sowie Faas u. Mitarb. (11) konnten dagegen keine relevanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungskonzepten ausmachen. Insgesamt ist aus den Ergebnissen der bisherigen Literatur nicht auszumachen, welches dieser vielfältigen Behandlungskonzepte bei durch „muskuläre Dysbalancen” bedingten Schmerzen überlegen ist.  

Tab. 1: Therapieempfehlungen bei muskulären Dysbalancen und Rückenschmerzen in der Literatur

                                                                                                                                        

Autoren (Jahrgang)  

Therapieformen  

Wirkungen auf 
Muskel-Dysbalance

Rückenschmerzen

Graff und Prager (1986)

Rückenmuskeln dehnen/ Bauchmuskulatur und ischiocrurale Muskeln kräftigen

Positiv

Positiv

Brenke et al (1980)

Dehnen der tonischen/ Kräftigen der phasischen Muskelgruppen

Positiv

Positiv

Garbe (1988)

Betontes Dehntraining

 

Positiv

Brian (1990)

Alleiniges Dehntraining

Bessere Muskeldehnbarkeit und Beckenstabilisierung

 

Rhode (1984)
 Spring (1985)

Primärdehnungen

Positive Wirkung auf gehemmte Gegenspieler

 

Kunz (1992)
 Groher (1993) 
  

Primärdehnen

Positiv

Positiv

Groher (1971)

Primärkräftigung

Positiv

Positiv

Mayer et al (1985)
 Fulton et al (1990) 

Ausschließlich Kräftigung der Rückenmuskulatur

 

Positiv
 Positiv

Flor et al (1991)

Entspannungstraining

 

Positiv

Janda (1993)
 Lewitt (1997)
 Badtke et al (1992)
  

Kräftigungs- und Dehntraining unter Berücksichtigung koordinativer Elemente / Koordinative Schulung von Bewegungsmustern

Positiv
 Positiv
 Positiv

Positiv
 Positiv
 Positiv

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Ausgehend von der Beurteilung und Definition muskulärer Dysbalancen als Auffälligkeiten in der klinischen und m.E. auch apparativen Muskelfunktionsdiagnostik, wobei die Haltung zunächst im Vordergrund stand, ist die Definition des Begriffs stetig komplizierter und unpräziser hinsichtlich einer Eingrenzung geworden. Aktuelle Definitionen sind so weit gefasst, dass sie beispielsweise sämtliche Veränderungen der Homöostase aller an den arthronalen Systemen beteiligten nervösen und humoralen Funktionen und Strukturen umfassen. In letzter Zeit wurden auch noch die funktionalen Aspekte der Faszien hinzugenommen. Durch diese starke Ausweitung verliert der Begriff seine Aussagefähigkeit. Auch wenn zwischen Muskelfunktion und Körperhaltung der Zusammenhang nachgewiesen wurde, sind viele Fragen bei der Integration dieser Untersuchungsergebnisse in die Theorie weiterhin offen. Ebenso sind die Ergebnisse der empirischen Untersuchungen zu therapeutischen Interventionen uneinheitlich und nicht selten widersprechend. Hierzu fehlen vor allem Längsschnittsuntersuchungen, die möglicherweise genauere Aussagen zu den am häufigsten vorgeschlagenen Kraft- und Dehnungsübungen in ihrer Wirkung auf die Körperhaltung ermöglichen könnten. Untersuchungen zu anderen Therapieformen sind bis auf vereinzelte Versuche der Verifizierung von manuellen Maßnahmen kaum zu finden. 
Die Theorie der muskulären Dysbalance vermochte zwar das Augenmerk auf das Organ „Muskel” zu lenken, kann aber nach der derzeitigen Datenlage an den wissenschaft­lichen Aspekten kaum definiert werden. Zu fragen ist auch, ob bei reaktiven Veränderungen arthronaler Muskeln durch akute oder chronische Erkrankungen bzw. Traumata von muskulären Dysbalancen gesprochen werden sollte oder ob dieser Begriff auf den ursprünglichen Aspekt von Dysbalancen der Körperhaltung begrenzt werden sollte. Ebenso ist zu fragen, ob dieser Begriff auf rein funktionelle Defizite beschränkt werden muss oder auch bei pathogenetisch eindeutiger Zuordnung zu bestimmten Strukturursachen gelten darf. Deshalb werden künftige empirische Untersuchungen zeigen müssen, wieweit die Theorie der muskulären Dysbalance verifiziert bzw. falsifiziert werden kann. 

Das Literaturverzeichnis zu diesem Artikel ist beim Verfasser oder beim Verlag erhätlich.

 

Univ.-Prof. Dr. med. C. Mucha,
Abt. Med. Rehabilitation u. Prävention
Deutsche Sporthochschule Köln 
Carl-Diem-Weg 6, 50933 Köln