Vordere Kreuzbandruptur: Anamnese, Untersuchung, ­Patientenaufklärung

| Nathalie Beutler, Oliver Oswald

"Im April 2015 in der 25. Minute, kurz vor der Halbzeit, ist es passiert", erinnert sich Patient Herr B. an das Handballspiel vor seiner Verletzungspause. Beim Einspringen vor der Körpertäuschung, ohne Gegner-Kontakt, hyperextendierte sein Knie. "Ich habe sofort starke Schmerzen im Knie verspürt, sodass mir schwarz vor Augen wurde und ich mich nach hinten fallen lassen musste." Ein möglicher Unfallhergang bei einer VKB-Ruptur. Die gefährlichen Spielsituationen entstehen meist bei der Landung nach einem Sprung, gefolgt von einem plötzlichen Abstoppen und einer Drehbewegung, wie Petersen et al. 2012 beschreiben. "Das Knie ist gleich angeschwollen und ich konnte es nicht mehr bewegen", berichtet Herr B.

Am darauffolgenden Tag war der Termin beim Unfallchirurgen zur Röntgenaufnahme, um mögliche Frakturen auszuschließen. Bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind häufig Begleitverletzungen des subchondralen Knochens, des Gelenkknorpels, der Menisken und des Kapsel-Bandapparates vorhanden. 75% der VKB-Läsionen gehen laut Leumann et al. (2013) sowie Zantop et al. (2010) mit einer Meniskuspathologie einher. Bei Patient B. wurden keine knöchernen Ausrisse oder Knorpeldefekte auf dem Röntgenbild festgestellt. Um weitere Weichteilschäden und Bänderverletzungen auszuschließen, folgte drei Tage später ein MRT beim Radiologen, das den Befund bestätigte: eine isolierte VKB-Ruptur (Abb. 1).

Die Ruptur des VKB kann durch eine gute klinische Diagnostik gesichert werden. Trotzdem ist die Durchführung einer MRT Untersuchung sinnvoll, um zum Beispiel refixationswürdige Meniskusrisse, Knorpelläsionen oder dislozierte Tibiakopffrakturen zu erfassen (Raschke et al. 2007). Die Sensitivität bei einer MRT Diagnostik von VKB-Läsionen beträgt zwischen 92 und 100%, die Spezifität zwischen 85 und 100% (Sanders und Miller 2005, Starman et al. 2007).

"Nach dem MRT stand ich vor der Entscheidung: OP – ja oder nein? Ich habe mich bei und mit meinen Physiotherapeuten informiert, welche Vor- und Nachteile in beiden Fällen auf mich zukommen. Nach langem Überlegen habe ich mich vorerst gegen eine OP entschieden. Konsequenz war, dass ich mit Handball aufhören sollte. Das ist mir nicht leicht gefallen …"

Voraussetzungen für Therapiewahl:

Die richtige Therapie bei einer VKB Ruptur setzt zwangsläufig eine wegweisende Diagnostik voraus. Eine sichere Leitlinie bietet die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU 6/2014). In der Anamnese sollten Fragen zum Verletzungsmechanismus, zu Vorerkrankungen sowie den Symptomen des Patienten gestellt werden. Neben der Anamnese erscheint die klinische Untersuchung als einer der wichtigsten Parameter zur korrekten Diagnose. Die objektive Untersuchung gliedert sich in vier Bereiche:

Inspektion: Nach einem akuten Distorsionstrauma kann bei einem ausgeprägten Hämarthros der Verdacht einer VKB Ruptur gestellt werden. Grund hierfür ist die intrasynoviale Lage des VKB mit Ruptur des synovialen Schlauches. Durch vorhergehende Distorsionen kann das Ausbleiben eines intraartikulären Ergusses nach einem aktuellen Trauma mit Ruptur des VKB erklärt werden.

Palpation: Ein Erguss des Kniegelenkes kann mit dem Phänomen der "tanzenden Patella" überprüft werden. Weiter sollten Hinweise auf Begleitverletzungen der Kollateralbänder mittels Druckschmerzhaftigkeit erhoben werden. Die drei wichtigsten Läsionsstellen des Innenbandes sind der Ursprung am medialen Epikondylus, auf Höhe des Gelenkspaltes und an der Insertion im Bereich des Pes anserinus superficialis.

Bewegungsprüfung: Innerhalb der posttraumatischen Arthritis reagiert das Kniegelenk meistens neben den klassischen Entzündungszeichen mit einem schmerzhaften Kapselmuster. Hierbei können Bewegungseinschränkungen weiterführende Diagnostik durch Stabilitätstest unterbinden.

Stabilitätstests: Nach dem Abklingen der traumatischen Synovitis sollten strukturbezogene Testverfahren zur Überprüfung der ligamentären Strukturen durchgeführt werden. In der Sagittalebene sollten der Schubladentest, der Lachmann-Test (als alternative der Lever-Sign-Test) und der Pivot-Shift-Test herangezo­gen werden (siehe PDF Datei).

Tests in der Praxis:

Patient B. schilderte das häufig entstehende "Non-Contact-Verletzungstrauma", das gerade im Handballsport mit hoher Geschwindigkeit und Gewichtsbelastung entstehen kann (Petersen et al. 2012). Die Bewegungskombination in Extension, Valgusstress mit zusätzlicher Innenrotation wurde auch von Olsen et al. (2004) anhand von Videoanalysen im Handballsport beschrieben. Die subjektive Instabilität bezeichnet ein Giving-way-Symptom, das die sensomotorische Gelenkkontrolle beschreibt.

Drei Patientengruppen: Patienten, welche trotz erhöhter passiver Translation beim Lachmann-Test kein Instabilitätsgefühl haben, werden als "Coper" bezeichnet, bei denen die Rückkehr zum ursprünglichen Aktivitätslevel mit konservativer Therapie ohne Instabilitätsperioden möglich ist. In diese Gruppe kann Herr B. eingestuft werden. Die Literatur beschreibt zwei weitere Gruppen: Die Gruppe der "Adapter" vermeidet Instabilitätsperioden, indem sie das Aktivitätslevel reduziert, was ebenfalls eher für eine konservative Therapie spricht. Die "Non-Coper" kommen mit der VKB-Ruptur nicht zurecht und können nicht zum ursprünglichen Aktivitätslevel zurückkehren. Letztere benötigen in der Regel eher eine operative Behandlung.

Bei Patient B. verlief der Lachmann-Test fast normal (Abb. 2). Auch der Pivot-Shift-Test (Abb. 3 und 4) konnte keine Blockade und/oder Subluxation nachweisen. Bestätigt wurde der Befund schließlich durch den Lever-Sign-Test (Abb. 5): Er ergab ganz klar, dass das linke Bein nicht betroffen war – der Fuß hob ab. Am betroffenen rechten Bein verlief der Test auf VKB-Ruptur positiv, der Fuß hob nicht ab.

OP oder konservativ?

Ob eine VKB Ruptur operiert oder konservativ behandelt werden sollte, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die mit dem Patienten besprochen werden sollten, unter anderem von akuten Begleitverletzungen, der jeweiligen Sportart, der Sportartintensität und dem persönlichen sportlichen Anspruch, der Compliance, der Arbeitssituation sowie von der objektiven und subjektiven Knie­instabilität. In diesem Zusammenhang stehen in der Physiotherapie verschiedene Tests zur Verfügung, etwa KT-1000, Tegner Activity, Global rating knee scale, Einbeinsprungtest über 6 m (funktionell größere Seitendifferenz z.B. <80% der betroffenen Gegenseite), Activities of Daily Living Scale (<80%). Weitere Kriterien sind z.B. ein positiver Pivot-Shift-Test, Lever-Sign-Test bzw. Lachmann-Test.

Wenn möglich und Erfolg versprechend, sollte zuerst eine konservative Behandlung versucht werden. OP nur, wenn tatsächlich notwendig.
Faktoren, die eher für eine OP sprechen, sind: Multiligamentäre Verletzungen, hochgradige Seitenbandläsionen, dislozierte Menisken, neurovaskuläre Verletzungen, Fragmentfrakturen (zum Beispiel knöcherne Ausrisse des VKB). Eine begleitete Physiotherapie ist sowohl bei der operativen als auch bei der konservativen Behandlung notwendig.

Positiver Verlauf:

Aktueller Stand: Patient B. trainiert zweimal wöchentlich im Fitnessstudio nach Instruktion des Physiotherapeuten und geht einmal wöchentlich Joggen. Nach langem Sitzen und unkontrollierten Drehbewegungen entstehen leichte Schmerzen im Knie, aber ohne rezidivierende Ergusszeichen.

OP ODER KONSERVATIV? Patienten aufklären

Die Sportart und -intensität spielen eine wichtige Rolle bei der Entscheidung einer operativen oder konservativen Therapie. Leumann et al. erörterten, dass das Knie bei belastenden Knierotationen, Stop-and-Go-Belastungen sowie plötzlich auftretenden Bodenunebenheiten bei fehlendem VKB nicht zu stabilisieren ist. Das gilt für die Sportarten Fußball, Handball, Basketball, Squash, Tennis und Ski alpin. Zu den low risk pivoting zählen: Skilanglauf, Bergwandern, Joggen, Klettern, Volleyball und Aerobic. Und zu den sogenannten non-pivoting Sportarten gehören Radfahren und Schwimmen. Physiotherapeuten sollten ihre Patienten aufklären, welche Sportarten mit welcher Intensität für sie möglich sind.

Die Arbeitssituation wie auch die Compliance beeinflussen den weiteren Heilungsverlauf. So sind körperlich schwere Arbeiten und eine schlechte Compliance des Patienten keine guten Voraussetzungen für eine konservative Therapie. Fairerweise sollten Patienten über Vor- und Nachteile beider Optionen informiert sein.

Nach 10 bis 20 Jahren können arthrotische Entwicklungen im Knie beobachtet werden, ob nun das VKB rekonstruiert worden ist oder nicht.

Die konservative Therapie kann ein erhöhtes Risiko für Meniskusschäden aufgrund der Scherkräfte aufweisen. Zudem ist diese Therapie insgesamt anspruchsvoller, da konsequenter Stabilisierungs- und Muskelaufbau notwendig ist und der Patient stetig daran arbeiten muss.

Autoren

  • Nathalie Beutler ist Physiotherapeutin M.Sc. und Sprecherin der AG Akademisierung und Wissenschaft des VPT.
  • Oliver Oswald ist Physiotherapeut, sekt. HP, Mitglied AG Akademisierung und Wissenschaft sowie VPT-Bezirksvorsitzender Württemberg Süd.
  • Kontakt per E-Mail: NaBeutler@web.de

Literatur und Quellen

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  4. Jakob RP, Stäubli HU, Deland JT. Grading the pivot shift. Objective tests with implications for treatment. J Bone Joint Surg Br. 1987 Mar; 69(2): 294–299
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  15. Zantop T., Bauer G., Buchner M., Ellermann A., Seil R., Benedetto KP., Vorderes Kreuzband, Diagnostik von VKB – Läsionen. GOTS-Expertenmeeting: Vorderes Kreuzband, 33–52 (2010)
  16. www.dgu-online.de Datum 23.02.2016

 

 

 

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